Environ un diagnostic de pneumonie communautaire sur huit (PAC) chez les adultes hospitalisés est inapproprié, selon une étude de cohorte prospective impliquant les hôpitaux du Michigan.
Au total, 12 % des plus de 17 000 patients traités pour une PAC répondaient aux critères d’un diagnostic inapproprié, 74 % de ces cas ne répondant pas à des critères radiographiques, 24 % présentant moins de deux signes ou symptômes de pneumonie et 2 % ne répondant à aucun des deux critères, a rapporté chercheurs dirigés par Ashwin Gupta, MD, du VA Ann Arbor Healthcare System dans le Michigan, en JAMA Médecine Interne.
En analyse multivariée, l’âge croissant, la démence et un état mental altéré au moment de la présentation étaient tous associés à une probabilité plus élevée d’un diagnostic de PAC inapproprié :
- Âge croissant : rapport de cotes ajusté (aOR) 1,08 par décennie (IC à 95 % 1,05-1,11)
- Démence : aOR 1,79 (IC à 95 % 1,55-2,08)
- État mental altéré sans démence : aOR 1,75 (IC à 95 % 1,39-2,19)
“Bien qu’un diagnostic inapproprié de PAC soit inévitable en raison de l’incertitude diagnostique lors de la première hospitalisation des patients, de nombreux patients restent diagnostiqués de manière inappropriée, même à leur sortie de l’hôpital”, ont expliqué les chercheurs, ajoutant que des diagnostics inappropriés peuvent retarder le traitement d’une maladie existante ou la reconnaissance d’une nouvelle maladie. un, et peut conduire à une utilisation inutile d’antibiotiques, à des événements indésirables (EI) et à une résistance microbienne accrue.
Il convient de noter que 87,6 % des patients mal diagnostiqués dans l’étude ont ensuite reçu un traitement antibiotique complet, malgré les lignes directrices qui appellent à un réexamen ou à une désescalade lorsque l’infection a été exclue, et cela a été associé à davantage d’EI.
La prévalence élevée de PAC chez les personnes âgées « alimente probablement » les biais cognitifs parmi les cliniciens, selon Gupta et ses collègues. Ils ont également cité comme contributeurs possibles les symptômes non spécifiques de la PAC, qui se chevauchent souvent avec les maladies cardio-pulmonaires, et une tendance à privilégier le surtraitement lorsqu’il existe une incertitude en raison de l’inquiétude quant aux conséquences graves d’un diagnostic de PAC manqué.
“De plus, les patients souffrant de troubles cognitifs peuvent avoir des difficultés à communiquer”, ont-ils écrit. “En conséquence, les médecins peuvent s’appuyer sur des données non spécifiques (par exemple, nombre de globules blancs, fièvre de manière isolée) pour poser le diagnostic de PAC.”
Richard Castriotta, MD, de la Keck School of Medicine de l’Université de Californie du Sud à Los Angeles, a fait écho aux sentiments des auteurs, en disant Page Med aujourd’hui qu’il peut être difficile pour un médecin de remettre en question des idées préconçues.
“S’ils ont traversé le processus de réflexion et pensent : ‘Oh, je sais, c’est une pneumonie’, et posent le diagnostic, alors tout ce qui se passe par la suite et qui confirme leur diagnostic est renforcé, et tout ce qui confond cette possibilité est atténué. ,” il a dit. “C’est la nature humaine.”
Aborder les risques du traitement ainsi que la possibilité d’un diagnostic inapproprié peut être difficile pour les cliniciens, a ajouté Castriotta, d’autant plus que nombre d’entre eux tentent de respecter divers critères et de commencer le traitement le plus tôt possible. En fin de compte, a-t-il déclaré, “tout traitement, quel qu’il soit, comporte la possibilité d’effets secondaires indésirables”.
Pour leur étude, l’équipe de Gupta a utilisé les données des dossiers médicaux et des appels téléphoniques de 17 290 patients traités pour CAP dans 48 hôpitaux du Michigan de juillet 2017 à mars 2020, dont 15 211 répondaient aux critères appropriés pour le CAP (pour la plupart). selon le Forum national de la qualité) alors que 2 079 ne l’ont pas fait.
Pour être inclus, les patients devaient avoir un diagnostic de PAC à leur sortie et avoir reçu un traitement antibiotique 1 ou 2 jours après leur hospitalisation. Les patients ont été exclus s’ils étaient ventilés, admis en soins intensifs ou traités pour une infection autre qu’une pneumonie. Les patientes gravement immunodéprimées et enceintes ont également été exclues, tout comme celles qui ont quitté l’hôpital contre avis médical et les personnes admises pour des mesures de confort.
Dans l’ensemble, la cohorte avait un âge médian de 70 ans, un peu plus de la moitié étaient des femmes, 76 % étaient blanches et 21 % étaient noires. Les comorbidités courantes comprenaient la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC ; 44 %), le diabète (31 %), l’insuffisance rénale chronique (29 %), l’insuffisance cardiaque congestive (27 %) et le cancer (23 %).
Un patient sur 10 souffrait de démence et 5 % présentaient un état mental altéré mais pas de démence. “Bien qu’un état mental altéré puisse être un signe d’infection, y compris une infection grave, il a un diagnostic différentiel large (par exemple, polypharmacie, douleur, déshydratation), et l’ancrage sur le CAP peut retarder un diagnostic et une prise en charge appropriés”, ont souligné les auteurs de l’étude.
Quelle que soit la pertinence du diagnostic, les patients présentaient le plus souvent une toux et/ou une dyspnée nouvelle ou accrue. Un scanner thoracique a été obtenu pour 42 % de la cohorte. La plupart des hôpitaux inclus ont diagnostiqué de manière inappropriée plus de 10 % des patients.
Les patients diagnostiqués de manière inappropriée avec une PAC ont reçu une période médiane de 7 jours d’antibiotiques. L’analyse bivariée a montré qu’un traitement antibiotique empirique complet (≥ 4 jours) plutôt que bref (≤ 3 jours) était plus probable pour les patients blancs et ceux ayant des antécédents de BPCO ou présentant également une exacerbation de la BPCO. L’analyse multivariée a montré que les patients présentant une exacerbation concomitante de BPCO étaient plus susceptibles de recevoir un traitement antibiotique complet (aOR 1,74, IC à 95 % 1,13-2,68), tandis qu’un bref traitement antibiotique était plus probable pour ceux sous hémodialyse (aOR 0,29, IC à 95 % 0,20-0,41) ou dont le test de procalcitonine était négatif (aOR 0,47, IC à 95 % 0,32-0,68).
En ce qui concerne les résultats 30 jours après le diagnostic inapproprié, les EI associés aux antibiotiques étaient significativement plus fréquents chez ceux recevant un traitement antibiotique de longue durée plutôt que de courte durée (2,1 % contre 0,4 %,P= 0,03), alors qu’aucune différence significative n’a été observée pour la mortalité (3,3 % contre 3,1 %), les réadmissions (14,1 % contre 14,2 %), les visites aux urgences (10,5 % contre 10,3 %) et Clostridioides difficile infection (0,5% contre 0,4%). De plus, aucune différence n’a été observée pour une mesure composite sur 30 jours regroupant tous ces résultats (25,8 % contre 25,6 %, respectivement).
Les limites comprenaient le recours de l’étude aux dossiers médicaux, qui pourraient avoir entraîné des sous-estimations d’un diagnostic inapproprié de PAC, ont déclaré Gupta et ses collègues, ainsi que le potentiel de biais dû à des facteurs confondants non mesurés. Ils ont également noté que l’étude n’était pas en mesure de démontrer que la durée d’utilisation provoquait davantage d’EI associés aux antibiotiques.
Divulgations
L’étude a été soutenue par la Fondation Gordon et Betty Moore, le Claude D. Pepper Older Americans Independence Center, la Croix Bleue Blue Shield du Michigan, le Blue Care Network et l’Agence pour la recherche et la qualité des soins de santé (AHRQ).
Gupta n’a eu aucune divulgation. Un co-auteur a révélé des relations avec l’AHRQ et le CDC sans rapport avec l’étude en cours.
Castriotta n’a révélé aucune relation avec l’industrie.
Source principale
JAMA Médecine Interne
Référence source : Gupta AB, et al « Diagnostic inapproprié de pneumonie chez les adultes hospitalisés » JAMA Intern Med 2024 ; DOI : 10.1001/jamainternmed.2024.0077.
2024-03-25 21:02:23
1711390665
#inapproprié #pneumonie #fréquent #chez #les #adultes #hospitalisés
