Lorsqu’un patient va chez le médecin, il ne se dit pas : “Bien, je ne peux passer que neuf minutes à parler de mon diabète et cela m’en laissera huit de plus pour parler de santé mentale.”
Pourtant, lorsqu’il s’agit de facturer cette consultation, c’est exactement ce que leur médecin doit déchiffrer.
Il ne fait aucun doute que Medicare est un système compliqué.
Le régime fêtera ses 40 ans l’année prochaine et lorsqu’il a été conçu, la charge de morbidité était très différente de ce qu’elle est aujourd’hui.
Aujourd’hui, c’est au mieux “frustrant” et “difficile à naviguer”, selon Karen Price, présidente du Royal Australasian College of General Practitioners (RACGP).
“C’est une mauvaise façon de gérer ce qui est censé être des soins holistiques pour le patient.”
Cette semaine, une enquête conjointe menée par les journaux ABC et Nine suggère que 8 milliards de dollars – soit près d’un tiers du budget de Medicare – fuient à cause du gaspillage ou de la fraude des médecins.
Des groupes de médecins se sont prononcés contre l’enquête, y compris l’Association médicale australienne (AMA) qui l’a décrite comme une “insulte injustifiée” sur la profession.
Tout système complexe va avoir des défauts et, par conséquent, un certain nombre de praticiens sans scrupules qui profitent de ces défauts – mais cela ne signifie pas nécessairement que la fraude est répandue.
Un problème de système
La communauté médicale s’empresse de souligner que le système lui-même, plutôt que la fraude des médecins, est au cœur du problème.
“La grande majorité des médecins font ce qu’il faut et essaient de faire ce qu’il faut pour leurs patients et si vous êtes un médecin honnête, vous n’avez rien à craindre”, déclare le Dr Price.
Elle pense que des consultations basées sur le temps seraient plus appropriées que d’essayer de diviser la visite d’un patient en santé cardiaque ou en santé rénale et de déterminer les éléments de Medicare auxquels elle pourrait appartenir.
“Souvent, je n’ai pas le temps d’appeler la ligne Medicare Benefits Schedule et de demander comment je devrais facturer.”
Une recherche publiée en 2022 par le RACGP révèle qu’au lieu de rorter le système, de nombreux médecins sous-facturent les patients ou décident de ne pas fournir de soins en raison de la complexité du système Medicare.
“La Rapport sur la santé de la nation ont constaté que 47 % des médecins, en particulier les femmes, sous-facturaient ou évitaient de réclamer des remises aux patients parce qu’ils avaient peur d’un audit de Medicare”, explique le Dr Price.
Plus de 3 200 médecins généralistes en exercice et 90 médecins généralistes en formation ont été interrogés, le rapport concluant que des cadres réglementaires et de conformité complexes nuisent à la profession et, par conséquent, nuisent aux patients.
“Plus des trois quarts des médecins généralistes (77 pour cent) ont déclaré que le respect de l’assurance-maladie prend du temps pour fournir des soins aux patients”, indique le rapport.
Changement déjà en cours
Dans le récent débat sur le rorting, il manque un contexte important sur ce qui a déjà été fait pour essayer de simplifier le système Medicare.
Le gouvernement précédent a commandé un examen majeur des éléments du barème des prestations de Medicare, qui a identifié et supprimé les remises pour certains tests et procédures obsolètes et obsolètes.
Mais les médecins généralistes affirment que l’examen a également causé des problèmes, notamment en leur retirant le droit d’effectuer des électrocardiogrammes (ECG) sur des patients suspectés de problèmes cardiaques.
Un médecin généraliste m’a dit qu’il devait maintenant envoyer tous ses patients souffrant de problèmes cardiaques chez un cardiologue pour le même test qu’il faisait régulièrement dans son cabinet, ce qui coûte encore plus cher au système de santé.
En ce qui concerne Medicare, ce que les patients veulent vraiment, c’est un accès bien meilleur et plus équitable aux services de santé, déclare le Dr Elizabeth Deveny, directrice générale du Consumers Health Forum.
“Les patients adorent l’idée de l’assurance-maladie, mais ils n’aiment pas l’augmentation des coûts des tickets modérateurs, car cela a un impact sur leur accès aux soins de santé et sa répartition équitable”, dit-elle.
“Lorsque le système a été conçu, il était conçu pour les soins aigus, mais nous avons un fardeau de maladies chroniques et nous avons besoin d’un système pour le gérer.”
De nombreux patients veulent également des soins plus intensifs d’un cabinet médical, plutôt que d’avoir à changer d’une clinique à l’autre.
“Nous devons offrir aux consommateurs un choix sur la façon dont ils obtiennent leurs soins de santé.”
Où aller d’ici ?
Selon Terry Hannan, médecin consultant et membre du Center for Health Informatics de l’Université Macquarie, mettre l’accent sur les médecins qui utilisent à mauvais escient le système Medicare néglige un problème systémique beaucoup plus important.
“Lorsque vous regardez les soins quotidiens de routine, la quantité de gaspillage, la surutilisation et la sous-utilisation des ressources et les soins inappropriés qui entraînent de mauvais résultats pour les patients, c’est 10 fois plus élevé que le coût de la fraude.”
Il dit que certains cliniciens demandent des tests excessifs et inutiles pour trouver un diagnostic.
“Nous savons que plus vous faites de tests, plus vous pouvez vous éloigner du diagnostic et, finalement, vous trouverez une anomalie dans les tests et déclarerez cela comme le problème, mais c’est une découverte fortuite.
“La variation des soins cliniques est basée sur une prise de décision individuelle qui n’est pas étayée par des preuves.”
Ses recherches révèlent que dans un seul hôpital régional australien, 1 million de dollars de tests sanguins inutiles sont effectués chaque mois sur des patients transférés du service des urgences vers un service et que les mêmes tests sanguins sont à nouveau exécutés.
“Il n’y a pas de communication et la conception du système est mauvaise. Tout rorting que nous voyons est vraiment le produit final d’une mauvaise prestation de soins. Donc, si vous améliorez la prestation des soins, réduisez la variation des soins, soutenez la prise de décision appropriée, alors cela améliorer les résultats des soins », dit-il.
Pendant ce temps, la première étape du gouvernement travailliste a été de mettre en place le Renforcement du groupe de travail sur l’assurance-maladieallouant 750 millions de dollars pour transformer toutes les propositions qu’il présente en action.
Le groupe de travail a cinq domaines prioritaires :
- un pipeline de formation, pour constituer une main-d’œuvre solide en soins de santé primaires
- un accès accru aux soins multidisciplinaires en utilisant les compétences des infirmières, des pharmaciens et des professionnels paramédicaux
- étudier de nouveaux modèles de soins étant donné que de nombreux patients australiens ont des besoins de santé complexes et chroniques
- utiliser la technologie tout en veillant à ce que les soins restent centrés sur le patient
- et fournir des soins qui sont inclusifs et réduisent les désavantages.
Jusqu’à présent, le comité s’est réuni trois fois et a déposé trois communiqués.
Il est difficile de savoir exactement combien de progrès ont été réalisés ou quelle est la probabilité qu’il tienne compte de son programme ambitieux.
Le groupe de travail devant faire rapport au gouvernement fédéral à la fin de 2022, le temps presse – bruyamment.
Sophie Scott est la journaliste médicale nationale de l’ABC.
