Encéphalomyélite rabique humaine dans le contexte d’une épidémie de rage chez les animaux à Gelephu, Bhoutan, 2023 : à propos d’un cas | Maladies infectieuses de la pauvreté

Histoire et examen

Un homme de 35 ans s’est présenté à notre hôpital en juin 2023 avec une fièvre intermittente pendant 4 jours et une faiblesse bilatérale des membres inférieurs pendant 3 jours d’apparition subaiguë, progressive, le patient étant alité en 1 jour. Il avait la sensation que sa vessie se remplissait mais il était incapable d’uriner. Il a également eu des épisodes de palpitations, de transpiration excessive et de nausées. Il n’y avait pas d’oppression ou de relâchement des membres, pas de toux, de douleur thoracique, de douleur abdominale, de convulsions ou de perte de conscience.

Vingt-cinq jours avant son admission, le patient avait des antécédents de morsure de chien au-dessus du genou droit, entraînant une lacération profonde sur les faces médiale et latérale du bas de la cuisse. La morsure de chien s’est produite à Tareythang, une colonie située le long de la frontière internationale entre le Bhoutan et l’Inde (Fig. 1). Le patient avait reçu une prophylaxie post-exposition au virus de la rage, des injections intra-dermiques (jours 0, 3 et 7) et de l’anatoxine tétanique. Le chien avait mordu quatre chats (tous sont morts des suites de blessures) et deux vaches (toutes deux sont mortes plus tard et une a été testée positive pour la rage à l’aide d’un kit de test rapide et d’un test d’anticorps fluorescents sur un échantillon de cerveau). Le chien n’était pas originaire des lieux et a été chassé, son statut étant inconnu.

Lors de l’examen initial, il était orienté et suivait les instructions, avait une température de 38,7 ℃, un pouls de 60 à 100/min (variable), une tension artérielle de 110/80 mmHg, une fréquence respiratoire de 22/min, une SpO.₂ 98 % à l’air ambiant, glycémie aléatoire 6,9 ​​mmol/L. Pas de pâleur, ictère, cyanose, clubbing, œdème. Peau de poule sur la face antérieure de la cuisse gauche. Il avait une marque de morsure avec une cicatrice noire de guérison sur 1 cm du côté médial, des marques de morsure avec des lacérations de guérison sur le côté latéral de la cuisse droite, juste au-dessus de l’articulation du genou. La plaie de morsure de chien était sèche et ne présentait aucun signe d’infection secondaire (Fig. 2).

Blessures par morsure d’un chien inconnu, 25 jours avant l’admission, chez un homme de 35 ans atteint d’encéphalomyélite rabique. un Face latérale de l’extrémité inférieure de la cuisse droite avec trois lacérations cicatrisées. b Face médiale de l’extrémité inférieure droite de la cuisse avec une plaie perforante profonde avec une croûte en voie de guérison

Système cardiovasculaire : S1 S2 normal. Système respiratoire : respirations vésiculaires bilatérales. Abdomen : mou, non sensible, sans organomégalie, bruits intestinaux présents. Système nerveux : fonction mentale supérieure orientée vers le temps, le lieu, la personne. Pas de déficit des nerfs crâniens, pas de raideur de la nuque. Aérophobie et hydrophobie présentes. Fasculations spontanées de la cuisse bilatérale et de l’avant-bras droit. Membres supérieurs : tonus normal, masse normale, puissance 5 dans les muscles proximaux et distaux. Membres inférieurs : hypotonie des membres inférieurs bilatéraux, puissance 0 au membre inférieur droit, puissance 1 au membre inférieur gauche. Réflexes : normaux dans les biceps, triceps et supinateur bilatéraux. Réflexes bilatéraux de l’articulation du genou et de la cheville absents. Fléchisseur des réflexes plantaires bilatéraux. Réflexes abdominaux absents sous l’ombilic. Examen sensoriel : Hyperasthésie de T₈ vers le bas. Toucher, vibration (128 Hz), sensation de position articulaire intacte.

Diagnostic de laboratoire

Les résultats des investigations au cours de l’admission à l’hôpital sont résumés dans le tableau 1. La réaction en chaîne par polymérase pour le virus de la rage dans la salive et le liquide céphalo-rachidien testée à Bangalore, en Inde, avec l’aide du laboratoire national de référence du Bhoutan, s’est révélée négative. Les anticorps neutralisant le virus de la rage dans le liquide céphalo-rachidien étaient négatifs. Des titres élevés d’anticorps neutralisant le virus de la rage ont été trouvés dans le sérum.

Gestion de la rage

Sur la base des caractéristiques cliniques et de l’épidémie de virus de la rage en cours dans la localité, ce cas a été traité comme un cas d’encéphalomyélite secondaire à une infection par le virus de la rage. Le cas a été admis dans la salle d’isolement de l’unité de soins intensifs. Étant donné qu’il s’agissait d’une morsure de catégorie III, des immunoglobulines humaines contre la rage ont été administrées (injection intramusculaire de 20 unités/kg) sous forme d’infiltration locale autour du site de la morsure et le patient a complété le vaccin contre le virus de la rage (jour 28) après son admission.

Le patient a eu une évolution progressive avec altération sensorielle, hallucinations visuelles, photophobie avec agitation avec fasciculations impliquant les muscles intercostaux et cervicaux. Il a également eu plusieurs épisodes de convulsions généralisées le soir de son admission. Le patient présentait une aggravation de la fonction respiratoire et une désaturation pour lesquelles il a été intubé et mis sous respirateur mécanique. Pendant les 3 premiers jours, il avait un score de 7T sur l’échelle de Glasgow Coma avec des épisodes de dysfonctionnement autonome avec palpitations, hypertension artérielle et transpiration et a été mis sous sédation avec du phénobarbital. À partir du quatrième jour, ses réflexes du tronc cérébral étaient absents.

Même si l’évaluation n’était pas évocatrice d’autres étiologies, le patient a reçu un antibactérien (Ceftriaxone 2 g iv toutes les 12 heures et Ampicilline 2 g iv toutes les 6 heures) et un agent antiviral (Acyclovir 500 mg iv toutes les 8 heures) pendant 14 jours pour une couverture empirique. Un essai de Ribavirine (1 g toutes les 12 heures par sonde nasogastrique) a été administré à partir du 12e jour, mais a été suspendu après 4 jours en raison du développement d’une lésion rénale aiguë non oligurique.

Le patient a été pris en charge avec des soins infirmiers de soutien. Il a eu une fièvre avec hypotension pendant 2 jours suivie d’un choc réfractaire malgré les vasopresseurs (noradrénaline 250 µg/min iv et adrénaline 160 µg/min iv). Il a survécu à trois arrêts cardiaques et est décédé au bout de 23 jours.

Conformément aux lignes directrices nationales de gestion de la rage du Bhoutan de 2014, le cas a été signalé au système national d’alerte précoce, de réponse aux alertes, de surveillance et d’information et le bureau de l’élevage du district a été alerté. Une équipe d’intervention rapide du district a été déployée et a découvert une épidémie de rage chez trois chiens, trois bovins, deux chats et un lapin dans la localité.