La formation d’entérolithes primaires dans le duodénum et l’intestin grêle est rare et est généralement associée à des affections telles qu’une maladie diverticulaire, des rétrécissements, une intervention chirurgicale antérieure et une inflammation chronique, qui entraînent une diminution de la motilité et une accumulation de certaines matières conduisant éventuellement à la formation de calculs ou de fragments. [1,2]. De plus, les fistules de la vésicule biliaire ou des voies biliaires et des voies rénales sont à l’origine d’entérolithes secondaires lorsqu’un calcul qui s’est formé dans un autre organe migre vers le duodénum ou l’intestin grêle. Enfin, la prise orale de matières indigestes (bézoards) ou de liquides insolubles peut interagir avec le contenu intestinal et créer des particules solides (faux entérolithes) [3].
La prévalence rapportée varie de 0,3 % à 10 % et est liée à l’étiologie et aux facteurs de risque sous-jacents [3]. Les patients atteints d’entérolithes sont souvent asymptomatiques, mais lorsque la taille est > 2-3 cm, ils risquent de développer une obstruction ou d’autres complications. Le diagnostic peut être suspecté à partir des résultats d’imagerie en relation avec la symptomatologie du patient, mais la confirmation est généralement suivie après la chirurgie lorsque l’entérolithe est extrait et que la pathologie intestinale associée peut être évaluée. [4]. Nous rapportons le cas inhabituel d’un patient présentant une occlusion intestinale due à une impaction d’entérolithes dans le jéjunum sans aucune intervention chirurgicale antérieure ni autre anomalie gastro-intestinale.
Un homme de 69 ans sans antécédent médical significatif, s’est présenté avec des antécédents de 24 heures de douleurs abdominales aiguës, de nausées et de vomissements, et une incapacité à évacuer les selles ou les flatulences en 48 heures environ. Ses marqueurs inflammatoires étaient légèrement élevés (globules blancs 13,4 × 109/L et protéine C-réactive 211 mg/L). L’imagerie a révélé une occlusion de l’intestin grêle avec mise en évidence d’un corps étranger de 3 x 4 cm dans le jéjunum distal provoquant une dilatation en amont (Figure 1).
Il n’y avait aucune anomalie dans d’autres organes, y compris la vésicule biliaire, le duodénum et le gros intestin, et il n’y avait aucune maladie sous-jacente dans le reste du jéjunum et de l’iléon. Le patient n’a pas eu de chirurgie abdominale antérieure. Le diagnostic différentiel principal incluait le bézoard, mais le patient a nié avoir avalé quoi que ce soit d’inhabituel. Au départ, il a été traité de manière conservatrice et le suivi ultérieur de la gastrografine a montré des signes de passage au côlon. Cependant, le patient a continué à avoir des vomissements intermittents et n’a pas pu passer de flatulences quatre jours après son admission. Une tomodensitométrie répétée a montré une dilatation jéjunale persistante et le corps étranger n’avait migré que sur une courte distance distalement. La décision a été prise d’effectuer une laparotomie exploratrice pour le diagnostic et le traitement définitif. Avec une incision médiane, un corps étranger impacté, d’environ 4 cm de taille, a été découvert dans le jéjunum distal et une résection segmentaire (10 cm) de l’intestin grêle avec jéjunojéjunostomie latérale a été réalisée. Il n’y avait pas de pathologie de l’intestin grêle associée à l’examen macroscopique et la vésicule biliaire était normale à la visualisation et à la palpation. L’intestin réséqué a été ouvert et un groupe de calculs fragmentés a été extrait. Ils semblaient durs en consistance avec tendance à s’effriter en petits morceaux après manipulation manuelle (Figure 2).
Étant donné qu’il n’y avait aucune preuve de pathologie biliaire ni aucune découverte de matière indigeste ou insoluble, il y avait une très forte suspicion que ces pierres soient un entérolithe. L’histologie n’a pas révélé de tissu intestinal pathologique mais l’analyse des calculs n’a pas été possible. Le patient s’est rétabli sans incident et est sorti cinq jours plus tard. Il n’y avait aucune preuve de pathologie abdominale sous-jacente qui pourrait potentiellement expliquer le mécanisme de formation d’entérolithes chez ce patient.
L’hypo motilité intestinale ou la stase prolongée est le facteur prédisposant le plus courant à la formation d’entérolithes primaires. Les causes comprennent les maladies diverticulaires (par exemple, le diverticule de Meckel), les zones d’anastomoses, les poches aveugles, les anses afférentes, les adhérences et les sténoses inflammatoires (par exemple, la maladie de Crohn, les radiations, la tuberculose) [3]. La stase intraluminale favorise la prolifération bactérienne, entraînant une déconjugaison des sels biliaires précipitant la concrétion et éventuellement la formation de particules solides. Le contenu habituel comprend des matières fécales, des phosphates de calcium, du magnésium, des bactéries, des débris et des acides biliaires non conjugués. [4,5]. Les entérolithes d’acide choléique nécessitent un pH plus bas et sont le plus souvent observés dans le duodénum et l’intestin grêle proximal, par opposition aux calculs de sel de calcium qui se forment dans un environnement alcalin, généralement dans l’iléon distal. [6,7]. De faux entérolithes tels que les bézoards se forment lors de leur passage dans la lumière intestinale inspissée de contenu entéral [5]. Les fistules des voies biliaires avec migration de calculs biliaires restent la forme la plus courante d’entérolithiase secondaire et se manifestent généralement lorsqu’elles se compliquent d’iléus. En général, l’étiologie suit généralement la prédisposition du sexe et de l’âge de l’affection sous-jacente [3].
Les entérolithes peuvent varier en taille, en nombre et en configuration allant de quelques millimètres à 10 cm, sous la forme d’une seule pierre ou d’un groupe de fragments [3]. Les symptômes surviennent probablement avec des entérolithes plus gros dans un contexte d’obstruction ou d’une autre complication ou peuvent être liés à l’anomalie intestinale sous-jacente précipitant la formation d’entérolithes (par exemple, une inflammation chronique) [6]. L’imagerie telle que les films simples, les études de contraste et la tomodensitométrie peut être utile dans le diagnostic et révéler également une éventuelle pathologie intestinale associée. La confirmation suit généralement une intervention chirurgicale chez les patients symptomatiques et compliqués [4]. Dans notre cas, la tomodensitométrie évoquait une occlusion intestinale grêle due à un corps étranger intraluminal dont la nature était incertaine compte tenu de l’absence de toute autre pathologie gastro-intestinale ou biliaire. La présence de pierres à l’intérieur du jéjunum a soulevé une forte suspicion qu’il s’agit d’un entérolithe.
Le traitement est généralement chirurgical et est indiqué chez les patients présentant une obstruction, une perforation ou d’autres complications. Le type de chirurgie est dirigé par la pathologie associée. Les options chirurgicales comprennent la fragmentation numérique des calculs et la propulsion manuelle dans le gros intestin, l’entérotomie et l’extraction des calculs ou la résection de l’intestin grêle. La résection est couramment pratiquée en présence de diverticules, d’inflammations ou de sténoses sévères, de nécrose et de perforation [8,9]. L’utilisation de la récupération endoscopique ou de la lithotripsie a également été décrite pour les entérolithes duodénaux [10].
Semblable à notre cas, la formation d’entérolithes primaires ou de pierre à l’intérieur de l’intestin grêle sans aucun facteur précipitant a été rapportée dans le passé, cependant, le mécanisme reste incertain. [1,6,7]. Dans un cas, l’entérolithe contenait de l’acide urique, mais là encore sans aucune association avec une autre anomalie anatomique, fonctionnelle ou biochimique (par exemple, une hyperuricémie) [7]. Shrestha et Shrestha ont rapporté le cas d’un patient qui a eu un épisode de formation d’entérolithes obstructifs «idiopathiques» suivi d’une intervention chirurgicale et qui, à l’avenir, a eu deux autres épisodes d’obstruction dus à une lithiase d’entrolithiase récurrente peut-être due à des adhérences [4]. Dans de tels cas, l’analyse des entérolithes, lorsque cela est possible, peut être utile pour indiquer un mécanisme possible ou une zone de formation particulière. Dans notre cas, il n’y avait aucune preuve de matière indigestive ou insoluble et une analyse plus approfondie aurait pu fournir plus de détails sur le contenu de l’entérolithe et confirmer le diagnostic. Cependant, macroscopiquement, il y avait des preuves si solides que ces pierres fragmentées étaient des entérolithes. Il n’est pas clair si ces patients peuvent avoir une dysmotilité intestinale subclinique idiopathique qui les prédispose à cette condition. Notre patient n’a pas été testé pour une dysmotilité intestinale dans le passé et a rapporté des habitudes intestinales normales, ce qui fait un cas très rare de formation de calculs dans le jéjunum.
En conclusion, l’entérolithiase est une cause rare d’occlusion intestinale et peut parfois se présenter sans facteur prédisposant. La chirurgie peut fournir un diagnostic et un traitement définitifs. Les chirurgiens doivent être prudents lorsqu’ils traitent des cas d’occlusion intestinale aiguë et envisager des causes moins fréquentes dans leur diagnostic différentiel, notamment les entérolithes et la motilité intestinale dysfonctionnelle. L’obtention d’un historique détaillé est très importante pour identifier les causes potentielles de la formation d’entérolithes et doit toujours inclure la possibilité d’ingestion de corps étrangers. L’analyse de l’entérolithe et de la pathologie intestinale associée peut être utile pour identifier le mécanisme potentiel de formation.
