Etude comparative des accès vasculaires pour la dialyse chez le sujet âgé

Quel est le meilleur accès vasculaire pour les patients hémodialysés âgés ? Une fistule artérioveineuse autologue, un greffon artérioveineux plastique ou un cathéter de dialyse veineuse centrale ? Le projet d’évaluation des soins OASIS, qui a débuté fin 2019 et a été coordonné depuis l’UMC+ de Maastricht (Optimisation de la chirurgie d’accès chez les patients hémodialysés seniors)^1,2 veut trouver une réponse à cela. Une conversation avec le chef de projet, le Dr Maarten Snoeijs. “Il existe un doute sur le traitement optimal, notamment chez les personnes âgées vulnérables, et seule une recherche randomisée garantit une comparaison équitable de ces 3 accès vasculaires.”

Trois types d’accès vasculaires sont possibles pour l’hémodialyse. La création d’une fistule artérioveineuse au poignet ou au coude entraînera, après une période de maturation, une veine hypertrophiée qui pourra être percée à plusieurs reprises. Une telle fistule entraîne relativement peu de complications à long terme. Alternativement, un greffon artérioveineux en plastique peut être placé dans le bras. Ceci est immédiatement opérationnel, mais provoque souvent à long terme une sténose et une thrombose. On peut également décider de placer un cathéter permanent de dialyse veineuse centrale via la veine jugulaire. Ces cathéters sont immédiatement utilisables, mais sont associés à un risque de sepsis et de mortalité accrue. Ligne directrice de la Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) conseillait donc depuis longtemps : la fistule en premier, le cathéter en dernier.

«Au cours de la dernière décennie, les gens ont commencé à considérer cette question de manière plus critique», explique le chirurgien vasculaire Maarten Snoeijs. « Elle s’appuyait principalement sur des études observationnelles américaines présentant un risque élevé de biais de sélection. Par exemple, les patients chez qui une fistule a été créée, mais qui ont finalement commencé avec un cathéter de dialyse, se sont révélés comparables en termes de survie aux patients qui ont pu utiliser la fistule. Il est également important de savoir si la durée de vie est déterminée par la construction de l’accès vasculaire ou par son utilisation réelle. Selon la localisation précise, 20 à 40 % des fistules ne se développeront pas spontanément en une seule fois et 10 à 20 % ne se développeront pas après des interventions supplémentaires. Étant donné que de nombreuses fistules ne sont jamais utilisées, le pronostic des fistules et des greffons est comparable. Par ailleurs, les études basées sur les enregistrements nationaux des dialyses peuvent également provoquer des biais de sélection : les accès vasculaires qui n’ont jamais été utilisés en raison du décès du patient ne sont pas inclus dans ces analyses, ce qui a principalement des conséquences sur l’enregistrement des complications et des coûts des fistules. Fort de toutes ces constatations, le KDOQI a ajusté ses conseils et utilise désormais le slogan suivant : le bon accès pour le bon patient au bon moment. Ceci est particulièrement pertinent pour les personnes âgées. Parmi eux, il y a un taux de non-maturation des fistules 40% plus élevé et 35% ne les utilisent pas de toute façon. Leur espérance de vie (en moyenne environ 3 ans) est souvent trop courte pour les complications à long terme des greffons et des cathéters, qui se bouchent parfois brusquement et doivent ensuite être réparés. Les patients plus âgés sont également 30 % moins susceptibles de développer des complications liées aux cathéters que les plus jeunes. De plus, une étude randomisée sur les infections dans les cathéters de dialyse a montré que la septicémie en ligne a une incidence de 1 pour 1 000 jours de cathéter. Et aux Pays-Bas, en raison des excellentes conditions d’hygiène, les infections ne sont probablement pas une explication d’un pire pronostic avec les cathéters.»

OASIS

Au sein de l’UMC+ de Maastricht, Snoeijs dirige un centre d’expertise national doté d’une fonction de soins de référence de premier plan pour la chirurgie d’accès vasculaire, en particulier chez les patients dialysés. Il y a six ans, il a succédé au Dr Jan Tordoir, qui avait mené des recherches de pointe sur la chirurgie de dérivation et jeté les bases du centre d’expertise. « En plus des soins aux patients, nous avons une fonction importante en matière d’éducation et de recherche. Les questions de recherche sont axées sur la pratique quotidienne et l’une d’entre elles est actuellement au cœur d’OASIS, un ECR financé par les assureurs-maladie des Pays-Bas dans le cadre du programme Leading Change : quel est le meilleur accès vasculaire pour les patients âgés commençant une dialyse ? Notre revue systématique de la littérature de 30 ECR comparant différents points d’accès pour l’hémodialyse a révélé qu’aucune de ces études ne s’est concentrée sur les fistules, les greffons et les cathéters dans une population générale dialysée, ou dans le groupe spécifique de patients âgés commençant l’hémodialyse. Avec ce groupe, vous souhaitez éviter les problèmes à court terme, tout en les acceptant à long terme. Nous dépendons de la volonté des hôpitaux néerlandais de recruter des patients dialysés. Il y avait une certaine résistance de la part du domaine de la néphrologie à inclure les personnes âgées ayant une espérance de vie relativement longue. C’est pourquoi nous avons finalement opté pour des patients ayant une survie moyenne d’environ 2 ans. Et pour les sélectionner nous disposons d’un système de notation existant, le Score de risque de Dusseuxappliqué à la situation néerlandaise.

La recherche OASIS nécessite une collaboration étroite entre les départements de chirurgie vasculaire, de radiologie, de néphrologie, de soins infirmiers en dialyse et d’anesthésie, et des disciplines telles que l’économie de la santé sont également impliquées. Chirurgie AIOS Boudewijn Heggen espère obtenir prochainement son doctorat sur ce thème.

“Le principal critère de jugement est le nombre annuel d’interventions visant à créer l’accès vasculaire et à le maintenir utilisable”, explique Snoeijs. « Nous souhaitons également avoir un aperçu de la satisfaction des patients : y a-t-il des douleurs, des saignements, des problèmes dans les soins quotidiens ? Existe-t-il des inquiétudes quant à une éventuelle admission en raison de problèmes d’accès vasculaire ? Nous examinons également les coûts. Les fistules et les greffons sont créés en salle d’opération et sont un peu plus coûteux que l’insertion d’un cathéter de dialyse en raison de l’anesthésie. Quant au matériel : un greffon coûte 600 à 1000 euros, une ligne de dialyse coûte environ 200 euros. Mais la différence de coûts sera principalement déterminée par des interventions supplémentaires au niveau de l’accès vasculaire.

Suivi de Langere

OASIS a commencé avec le premier patient fin 2019. « 120 des 195 participants prévus ont désormais été recrutés. Le total pourrait peut-être être quelque peu réduit, car en partie à cause de la pandémie corona, l’inclusion se déroule plus lentement que prévu et nous suivons donc certains patients plus longtemps que prévu. Le suivi initial d’un à deux ans était une exigence du bailleur de fonds, mais le suivi prolongé s’inscrit désormais entièrement dans le cadre d’une conception de recherche adaptée. Pour augmenter la participation, nous avons abaissé la limite d’âge de 70 à 65 ans et j’espère que nous pourrons désormais achever la phase d’inclusion dans un an. Avec 1 an de suivi pour le dernier participant, l’étude sera alors conclue dans environ 2 ans. Actuellement, 20 centres de dialyse y participent. Outre la motivation, il est important que ces centres dialysent un nombre relativement important de patients.

Les voies d’accès à la dialyse chez les personnes âgées sont également évaluées de manière prospective dans le cadre d’études randomisées menées ailleurs. « Au Canada et en Autriche, les fistules sont comparées aux cathéters de dialyse, aux États-Unis, les fistules sont comparées aux greffons. OASIS est donc le seul à comparer 3 options de traitement. Nous devrions également terminer l’enquête en premier. Nous entretenons des contacts étroits avec ces autres groupes de recherche. Il semble particulièrement difficile de motiver les personnes âgées vulnérables à participer. Pour cette raison, le RTC canadien a même été interrompu prématurément. Nous avons désormais exprimé l’ambition commune de regrouper autant que possible tous les résultats de la recherche.»

COULER

Outre OASIS, Snoeijs dirige un autre projet d’évaluation, FLOW, qui examine le maintien d’un accès vasculaire une fois utilisé. « Les rétrécissements sont le principal problème. Il doit alors s’agir d’une angioplastie et la discussion porte sur le moment optimal pour cela. S’il y a des problèmes avec le traitement, l’angioplastie est bien sûr indiquée, mais certains pensent qu’un flux sanguin réduit (< 500 ml/min) est en soi une bonne raison, même s'il n'y a pas d'autres problèmes. Il s'agit d'une étude impliquant 15 hôpitaux aux Pays-Bas et avec le même type d'évaluation des soins que l'étude OASIS. En collaboration avec le service de pathologie, nous menons également des recherches sur la cause biologique des sténoses. Il existe également un projet avec le département de génie biomédical de la TU Eindhoven dans lequel l'hémodynamique des accès vasculaires est étudiée à l'aide de simulations informatiques.

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Les références

1. Heggen BDC, Ramspek CL, Bogt KEA van der et al. Optimisation de la chirurgie d’accès chez les patients seniors hémodialysés (OASIUS) : protocole d’étude pour un essai contrôlé randomisé multicentrique. BMJ Ouvert 2022;12:e053108.
2. Zorgevaluatienederland.nl/evaluations/oasis.