Explorer les interventions, y compris le mode de vie, pour améliorer les résultats cardiovasculaires

Les nouvelles thérapies actuelles sont-elles suffisantes pour améliorer les résultats cardio-rénaux chez les patients atteints de diabète de type 2 (DT2) ? Et si on ajoutait des médicaments hypolipidémiants ? La prescription d’un régime alimentaire et d’exercices physiques aux patients fait-elle une différence sur les résultats cardiovasculaires (CV) ? Telles sont quelques-unes des questions abordées lors d’un symposium vendredi lors du congrès 2023 de la Société européenne de cardiologie à Amsterdam, qui a examiné les liens entre le DT2, l’insuffisance cardiaque et la maladie rénale et la manière de traiter les patients touchés par ces maladies.

Présidée par Bianca Roca, MD, professeure agrégée à l’École de médecine de l’Université catholique de Rome, en Italie, et Deepak Bhatt, MD, MPH, directeur du Mount Sinai Heart, New York, New York, la session a réuni 4 conférenciers ; la discutante Katharina Schuett, MD, de l’hôpital universitaire RWTH d’Aix-la-Chapelle, en Allemagne, a dirigé une séance de questions et réponses. Les intervenants étaient :

• Ana Abreu, de la Faculté de médecine de l’Hôpital de Santa Maria, Lisbonne, Portugal,
• Christoph Wanner, MD, de l’hôpital universitaire de Wuerzburg, Allemagne,
• Maddalena Lettino, MD, de l’IRCCS San Gerardo de la Fondation Tintori à Monza, en Italie, et
• Marco Roffi, MD, Hôpitaux universitaires de Genève en Suisse.

Le style de vie ne peut être négligé. Abreu a examiné les résultats de LOOK Ahead, l’essai bien connu qui a suivi les effets d’un mode de vie intensif.

intervention sur des patients atteints de DT2 par rapport à un groupe témoin. La majeure partie du poids perdu s’est produite au cours de la première année et une partie a été reprise, mais certains patients ont conservé leur poids pendant près de 10 ans. Bien que l’intervention ait amélioré la forme physique et d’autres biomarqueurs et abaissé la glycémie, les National Institutes of Health ont suspendu l’essai après une décennie car il n’apportait pas les différences attendues dans les résultats cardiovasculaires (CV) – les événements CV étaient globalement faibles. Mais comme l’a noté Abreu, l’intervention a eu d’autres avantages pour la santé, notamment des avantages pour la santé comportementale. Et, a-t-elle demandé, si différents protocoles avaient été utilisés ?

Elle a ensuite passé en revue d’autres études bien connues, notamment la Nurses’ Health Study, qui a révélé une relation entre les changements de mode de vie, y compris la prise de poids, et les conséquences cardiovasculaires, et l’étude suédoise sur les jumeaux, qui a révélé que le jumeau le plus lourd n’était pas plus susceptible de souffrir. avoir une crise cardiaque. Concernant l’étude des infirmières, elle a noté qu’il fallait considérer qu’il s’agissait de professionnels de la santé et qu’ils étaient donc peut-être plus soucieux de leur santé. Abreu a également noté que même si la thérapie offre de nombreux avantages, les interventions pharmacologiques peuvent laisser des lacunes.

« Ainsi, nous savons, grâce à quelques études seulement, que l’un des avantages de l’exercice est une augmentation de la capacité fonctionnelle », a-t-elle déclaré. C’est extrêmement important pour les patients diabétiques qui présentent un risque d’insuffisance cardiaque, a-t-elle déclaré. Alors que les médecins se concentrent sur les interventions pharmacologiques, « n’oubliez pas les changements de mode de vie et les gains en capacité fonctionnelle », a déclaré Abreu. « Des changements de mode de vie devraient être recommandés à tout patient présentant un risque ou ayant reçu un diagnostic d’insuffisance cardiaque. »

Les « piliers » des soins rénaux diabétiques. Wanner, néphrologue, a été au centre de la révolution thérapeutique qui a montré comment le glucose sodique

Les inhibiteurs du co-transporteur 2 (SGLT2) et les agonistes des récepteurs du glucagon-like peptide-1 (GLP-1) pourraient faire plus que réduire la glycémie chez les patients atteints de DT2. Jusqu’à présent, seuls les inhibiteurs du SGLT2 en tant que classe, a-t-il déclaré, ont des « capacités de protection des organes », et seul un médicament de la classe GLP-1 RA correspond à cette description. (L’essai LEADER a montré des bénéfices cardiovasculaires et rénaux pour le liraglutide). Wanner a noté que les résultats sont en attente pour l’étude FLOW du sémaglutide GLP-1 RA pour les patients atteints de DT2 et d’insuffisance rénale chronique. Les médicaments tels que les inhibiteurs de la DPP-4 « n’ont aucun impact sur les résultats cardiaques ».

Néanmoins, dit-il, avec les inhibiteurs du SGLT2, « il existe des limites en termes de filtration glomérulaire ». Les médicaments de cette classe ne sont pas initiés chez les patients dont le débit de filtration glomérulaire (DFGe) estimé est inférieur à 20 ml/min/1,73 m².

La « communauté rénale », a-t-il déclaré, considère l’arsenal thérapeutique comme un temple, avec 3 piliers nécessaires pour optimiser le ralentissement de la progression de la maladie rénale et réduire le risque d’insuffisance cardiaque. Ils sont:

Inhibiteurs du SGLT2, bloqueurs du système rénine-angiotensine (RAS) et antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes (ARM) non stéroïdiens, notamment la finerénone. Wanner a pris soin de noter que la finerénone n’était pas approuvée comme médicament contre le diabète, mais qu’elle pouvait être utilisée chez les patients atteints de DT2.

La combinaison de ce trio de classes de médicaments donne aux cliniciens la possibilité de « repousser la dialyse pendant de très nombreuses années », a déclaré Wanner. « Il s’agit d’une révolution dans le domaine rénal – issue de l’insuffisance cardiaque, et maintenant dans le domaine rénal. Nous sommes vraiment ravis de disposer enfin d’outils.

Wanner a cité un méta-analyse récente dans Lancette pour montrer que 90 000 patients ont été étudiés à ce jour avec des inhibiteurs du SGLT2, et les résultats montrent une réduction de 37 % du risque de progression de la maladie rénale – un énorme pas en avant par rapport à la norme de soins précédente. “Je pense que l’histoire est écrite, il n’y aura plus de surprises”, a-t-il déclaré.

Le rôle d’un nouveau traitement hypolipidémiant. Lettino a déclaré que la dyslipidémie est un problème de santé majeur pour de nombreux patients diabétiques. Pour beaucoup, le besoin

Réduire le cholestérol des lipoprotéines de basse densité (LDL) est essentiel, mais hors de portée avec les statines seules.

“La réduction du cholestérol LDL a un impact énorme sur les résultats”, a-t-elle déclaré. Sur la base des classifications de risque actuelles, la plupart des patients atteints de DT2 sont considérés comme à risque élevé ou à risque très élevé, ce qui signifie qu’ils doivent réduire leur taux de cholestérol LDL de 50 %, dans une fourchette de 55 à 70 mg/dL.

Lettino a déclaré que même si deux inhibiteurs de PCSK9 sont sur le marché depuis près de 8 ans, les preuves de leur efficacité chez les patients atteints de DT2 ne sont toujours pas très connues.

“Il existe certains avantages supplémentaires par rapport aux statines”, a-t-elle déclaré. Premièrement, il n’y a aucune probabilité de développer un diabète ou d’aggraver le diabète, ce qui peut survenir avec les statines. Deuxièmement, le taux de cholestérol LDL du patient est considérablement réduit. Enfin, il existe une certaine action contre l’instabilité de la plaque, « réduisant l’absorption des globules blancs dans la plaque », ce qui signifie que le médicament joue un rôle dans la réduction des mécanismes qui conduisent au syndrome coronarien aigu.

Lettino a ensuite examiné les preuves de l’inclisiran, qui possède un mécanisme différent pour « faire taire » PCSK9 et déclencher un processus d’ingestion de particules LDL. » L’inclisiran a une action très stable ; il peut être injecté une fois tous les 6 mois », a-t-elle déclaré. Les preuves des qualités de ce médicament pour réduire le cholestérol LDL sont solides ; il s’agit maintenant d’attendre les résultats du procès.

L’acide bempédoïque agit sur le cholestérol LDL plus tôt dans le processus pour réduire sa production. Il est mieux toléré par les patients présentant une intolérance aux statines, a-t-elle déclaré. L’essai CLEAR Outcomes a montré qu’il réduisait le risque d’événements cardiovasculaires majeurs de 13 %, et plus de détails par statut glycémique devraient être présentés au congrès de l’ESC de cette année.

Enfin, Lettino a déclaré que la recherche de thérapies traitant entièrement les triglycérides était toujours en cours. L’icosapent éthyle offre certains avantages, comme le montre l’essai REDUCE-IT.

Un regard sur les stents de nouvelle génération. Roffi, cardiologue interventionnel, a proposé le discours final complet du symposium avec une discussion sur les approches

pour les patients atteints de DT2 lorsque la discussion oppose revascularisation et traitement médical optimal : est-il désormais préférable d’opter pour une intervention coronarienne percutanée (ICP), qui comprendrait l’utilisation d’un stent pour maintenir une artère ouverte, ou un pontage aorto-coronarien (PAC) , communément appelé pontage, pour améliorer le flux sanguin vers le cœur ?

Il a commencé par une méta-analyse de 3 essais majeurs de revascularisation dans le diabète qui a révélé que le PAC associé à une prise en charge médicale optimale entraînait de meilleurs résultats en matière de décès, d’IM et d’accident vasculaire cérébral que la prise en charge médicale seule. Un essai plus ancien de 2016 comparant l’ICP et la prise en charge médicale n’a pas trouvé les mêmes résultats, pas plus qu’un essai comparant le PAC plus la prise en charge médicale avec l’ICP et la prise en charge médicale.

« La question est : le stent de nouvelle génération peut-il changer cela ? » demanda Roffi.

Une méta-analyse portant sur 11 000 patients, dont un tiers portaient des stents de nouvelle génération, a révélé que l’ICP et le PAC produisaient des résultats similaires, mais lorsque les patients diabétiques étaient examinés séparément, les résultats étaient toujours en faveur du PAC. Roffi a présenté les données de l’étude FREEDOM et de son suivi, qui ont étudié les stents de première génération, et les données ont favorisé le PAC par rapport à l’ICP.

Mais la question, selon Roffi, est de savoir si les résultats de l’ICP chez les patients diabétiques s’améliorent avec les stents de nouvelle génération ?

Premièrement, il a partagé les données d’une méta-analyse montrant une réduction de 18 % du risque relatif (RR) d’événements cardiovasculaires indésirables majeurs avec les stents à élution médicamenteuse de deuxième génération par rapport aux stents plus anciens chez les patients diabétiques. Le bénéfice dans l’IM était particulièrement impressionnant, avec une réduction du RR de 43 %.

Selon Roffi, cela soulève deux questions : « Le diabète est-il un prédicteur indépendant de pires résultats en cas d’ICP s’il est traité avec des stents à élution médicamenteuse de deuxième génération ? Et les stents de deuxième génération ont-ils réduit l’écart entre PCI et PAC ?

Citant les données publiées par l’équipe de Roffi portant sur 37 000 patients, il a déclaré que le diabète reste un prédicteur indépendant de pires résultats en cas d’ICP ; cependant, l’analyse a pu montrer que les patients insulino-dépendants sont confrontés au plus grand risque, avec un risque accru de 36 % de mauvais résultats.

Il n’existe pas d’essais spécifiques portant sur des patients diabétiques et des stents plus récents comparant le PAC et l’ICP. Roffi a donc déclaré que l’on ne pouvait répondre à la deuxième question qu’en examinant des sous-groupes d’essais et de registres plus importants. Un sous-ensemble de l’essai BEST, une première étude portant sur des stents plus récents, a montré que le PAC avait toujours un avantage. L’étude FAME III, comparant l’ICP aux stents plus récents et au PAC, a porté sur 400 patients diabétiques, et les données ont montré que le PAC avait l’avantage à 1 an chez ces patients en termes de décès, d’IM, d’accident vasculaire cérébral et de revascularisation.

Mais les registres racontent une autre histoire : les données de SWEDEHEART et du registre de l’État de New York, portant sur des milliers de patients, ont conféré aux nouveaux stents à élution médicamenteuse un avantage significatif pour les patients diabétiques, a déclaré Roffi. Néanmoins, en l’absence de données d’essais, la mise à jour des lignes directrices ESC 2023 dans ce domaine conserve la recommandation pour le PAC dans la maladie des 3 vaisseaux. “L’écart entre le PAC et le PCI n’est pas comblé.”

“Nous devons intégrer ces essais dans une prise de décision indépendante”, a déclaré Roffi. “Nous devons décider si le patient était représenté dans des essais contrôlés randomisés.”