“Extrêmement injuste” – le déséquilibre de la couverture de l’assurance maladie pour les médicaments anticancéreux qui changent la vie – The Irish Times

Des dizaines de patients atteints d’un cancer avancé perdent l’accès aux traitements les plus récents et les plus prometteurs en raison de leur choix d’assurance maladie privée.

Le sort des patients publics contraints d’attendre de longues périodes pour accéder aux thérapies de nouvelle génération est largement reconnu, mais un problème d’accès distinct s’est développé au cours des quatre dernières années entre les clients des trois principaux assureurs maladie.

En 2019, VHI a rompu les rangs avec ses rivaux en acceptant de financer un accès plus large aux traitements contre le cancer pour les patients privés. Irish Life Health et Laya Healthcare, qui ont choisi de ne pas emboîter le pas, attendent généralement qu’un médicament soit approuvé sur le système public avant de le donner le feu vert aux clients.

Depuis lors, le nombre de nouveaux médicaments et le nombre d’indications de ces médicaments pour différents cancers se sont multipliés, entraînant ce que les oncologues considèrent comme une disparité croissante de couverture entre les différents prestataires.

“Les clients d’assurance existants et ceux qui envisagent de souscrire une assurance doivent se rendre compte qu’il existe un déséquilibre substantiel dans la couverture du cancer entre VHI et les deux autres compagnies”, déclare le professeur John Crown.

Cela se reflète dans les expériences des patients atteints de cancer qui ont parlé à The Irish Times de la difficulté qu’ils ont rencontrée pour accéder au traitement par le biais de leur assureur.

Quel est l’avantage d’avoir une assurance Irish Life ou Laya si vous avez besoin d’un traitement pour un cancer métastatique ?

— Pr Ray McDermott

Mary O’Loughlin, de Boolavogue, Co Wexford, n’a pas accès à l’immunothérapie pour traiter son cancer car les médicaments que son consultant recommande ne sont pas financés par le HSE ou son assureur maladie privé.

Mary a reçu un diagnostic d’une forme rare de cancer gastrique il y a deux ans et a subi une chimiothérapie et une intervention chirurgicale intensives. Face à une récidive de la maladie, son oncologue, le Pr Ray McDermott, a recommandé l’utilisation du pembrolizumab ou du nivolizumab pour la traiter. Il est “très probable” que sa tumeur réponde à cette forme d’immunothérapie, a-t-il déclaré à l’Irish Times.

“J’étais ravie, mais Irish Life a dit qu’ils ne le couvraient pas”, dit Mary. “Le VHI le couvrira, et le HSE ne veut pas le savoir pour certains cancers.”

Le professeur McDermott demande : « Quel est l’avantage d’avoir une assurance Irish Life ou Laya si vous avez besoin d’un traitement pour un cancer métastatique, en particulier un médicament qui a fait ses preuves et qui est recommandé dans toutes les directives utiles ? À mon avis, les souscripteurs devraient le savoir lorsqu’ils choisissent leur régime d’assurance et agir en conséquence.

Mary est maintenant de retour sous chimiothérapie, pour laquelle elle se rend de son domicile à Co Wexford à l’hôpital St Vincent de Dublin toutes les deux semaines.

“Ça va très dur pour moi. La chimio est beaucoup plus difficile que l’immunothérapie – il y a une fatigue terrible, des nausées, des vomissements, une perte de cheveux et un sentiment de malaise général », dit-elle. “Au moins, je l’ai, mais ça aurait été bien mieux si j’avais pu recevoir l’immunothérapie. Je me demande pourquoi nous ne pouvons pas l’avoir en Irlande.

Elle dit qu’elle n’a pas eu la force de soulever la question auprès de son assureur, mais un membre de sa famille l’a aidée à faire appel de la décision de refuser la couverture du pembrolizumab.

Irish Life a décliné l’appel et a également déclaré qu’il “ne peut pas autoriser” une exception pour des raisons humanitaires.

Ironiquement, Mary travaillait auparavant avec VHI, mais son courtier l’a fait passer à Irish Life il y a 16 ans; le courtier reçoit une commission de 3 % d’Irish Life chaque année. Elle pense que les courtiers devraient faire savoir aux clients « ce qui n’est certainement pas couvert » avant de les transférer vers un autre assureur maladie.

Bien qu’elle puisse revenir à VHI la prochaine fois qu’elle renouvellera sa police, l’utilisation de l’immunothérapie ne serait pas couverte pendant les deux premières années selon les conditions de changement d’assurance maladie standard.

Anita O’Connell estime que le refus de son assureur maladie, Irish Life, de financer un traitement potentiellement bouleversant pour son cancer est “extrêmement injuste” alors qu’il est disponible via un autre assureur, VHI.

Après que la femme de 52 ans a reçu un diagnostic de cancer du sein en 2018, elle a été traitée par une chimiothérapie, une chirurgie et une radiothérapie agressives. Ses scans étaient clairs pendant deux ans, mais elle a ensuite ressenti des douleurs au dos et aux os et a nécessité un traitement supplémentaire.

Le professeur Crown a recommandé une cure de sacituzumab govitecan (Trodelvy), un nouveau médicament de Gilead Sciences que les organismes de réglementation en Europe et aux États-Unis ont approuvé pour le traitement du cancer du sein secondaire. Des essais cliniques ont montré qu’il peut ralentir la progression de la maladie de plusieurs mois et prolonger la vie d’une personne d’environ cinq mois par rapport à la chimiothérapie traditionnelle.

Cependant, son assureur, Irish Life, a refusé de payer le traitement, au motif qu’il n’est pas remboursé par le HSE.

« J’étais extrêmement déçue et très frustrée, raconte Anita. «Je sentais que mon accès à un médicament qui change la vie dépend du caractère aléatoire de la compagnie d’assurance dans laquelle mon mari se trouve être, à travers son travail.

“Le temps n’est pas de mon côté. Il est frustrant de penser que les personnes qui prennent ces décisions n’ont probablement pas une expérience directe de ce que c’est que d’avoir un cancer et d’avoir une bombe à retardement au-dessus de votre tête.

Elle a essayé de passer de l’assurance à VHI, qui avait initialement déclaré qu’elle financerait le traitement, mais au dernier moment, elle lui a dit qu’elle appliquerait une période d’attente de deux ans pour l’éligibilité, car le traitement était considéré comme une mise à niveau de la couverture. Le personnel s’est excusé pour la désinformation initiale et a suggéré qu’elle pourrait avoir un cas avec l’ombudsman des assurances, mais elle se sentait trop stressée pour s’en occuper à un moment où sa maladie progressait.

Tout ce retard alors que la vie des gens ne tient qu’à un fil

— Anita O’Connell

Pour l’instant, ses espoirs reposent sur une décision du HSE de rembourser le médicament, ce qui déclencherait une prise en charge par Irish Life et sa disponibilité dans le système public. Le Centre national de pharmacoéconomie d’Irlande (NCPE) a appliqué la règle sur le rapport coût-efficacité de Trodelvy en mars dernier et a constaté qu’il coûte au moins 82 000 € par patient pour un cours de six mois.

Son examen a conclu que le médicament pourrait être remboursé “si le rapport coût-efficacité peut être amélioré par rapport aux traitements existants”.

Cela signifie que le médicament sera approuvé si HSE et Gilead parviennent à un accord sur un prix réduit. Jusqu’à présent, cela ne s’est pas produit.

L’Irlande n’est pas le seul pays aux prises avec ces problèmes : le Royaume-Uni a initialement rejeté Trodelvy, puis a fait volte-face, tandis que les régulateurs néerlandais attendent une réduction de 75 % sur le prix indiqué par le fabricant.

« Vous vous demandez à quoi sert toute cette bureaucratie », dit Anita. « Tous ces retards alors que la vie des gens ne tient qu’à un fil. Ce médicament pourrait changer ma vie, et bien d’autres.

« Je sentais qu’ils n’avaient pas fait assez d’efforts pour m’aider. ‘Irish Life – nous sommes là pour vous aider.’ Eh bien, ils n’étaient pas vraiment là pour vous aider, pour être tout à fait honnête avec vous.

Répondant aux questions de l’Irish Times, Irish Life dit qu’il finance les traitements qui ont été approuvés par le NCPE, le National Cancer Control Program (NCCP) ou le Health Service Executive. La société a annoncé la semaine dernière une augmentation des primes, pour la deuxième fois cette année.

Laya dit qu’elle “accepte les conseils et la direction” du NCCP, du NCPE et du HSE, “en consultation avec des consultants médicaux impliqués dans le traitement des patients”.

“Il y a des moments où nous approuverons des médicaments plus tôt que les approbations dirigées par le HSE, où les traitements ont été approuvés par l’EMA et sont étayés par des preuves médicales.”

Reconnaissant la frustration vécue par les patients atteints de cancer, une porte-parole a déclaré que la société “travaille dur pour trouver des moyens d’influencer la vitesse à laquelle les décisions de financement sont prises tout en respectant les normes cliniques et les directives réglementaires pour assurer une sécurité maximale des patients”.

VHI dit qu’il s’engage à faire en sorte que les membres puissent bénéficier des meilleurs avantages médicalement appropriés “en temps opportun”.

“Nous fournirons des prestations pour les médicaments conformément à nos règles d’adhésion et lorsqu’il est médicalement nécessaire que ceux-ci soient administrés en milieu hospitalier.”