Gênes, un patient est décédé après 80 doses d’insuline au lieu de 8. C’est pourquoi le logiciel doit être “intelligent”

Un médecin a entré un zéro de trop dans le système de prescription, provoquant l’erreur qui a entraîné la mort d’un homme de soixante-dix ans.

Le parquet de Gênes a demandé l’inculpation de deux médecins et quatre infirmières de l’hôpital Galliera accusés d’avoir causé la mort d’un patient après lui avoir injecté quatre-vingts parties d’insuline au lieu des huit prévues par le plan de traitement. L’homme de 70 ans est resté quelques jours dans le coma puis est décédé.

L’erreur, selon ce qui est ressorti, aurait été causée par une faute de frappe sur le logiciel sur lequel sont notées les thérapies à administrer aux patients. Selon la reconstruction réalisée par la Première ministre Daniela Pischetola, le médecin avait noté 8 parties dans le journal clinique mais en avait ensuite inscrit 80 par erreur.

Le magistrat a également reconnu la responsabilité du médecin de l’équipe suivante qui aurait dû réaliser l’administration marquée sur le logiciel et injectée au patient, ainsi que des trois infirmières qui se relayaient dans l’équipe et qui auraient dû vérifier le taux de sucre dans le sang.

Cet incident est malheureusement une nouvelle démonstration de l’inutilité de nombreux logiciels de prescription et d’administration de médicaments qui, bien que certifiés comme dispositifs médicaux (et il y aurait lieu d’y réfléchir davantage), ne contrôlent pas le dosage ni les risques liés. à l’usage de drogues. Comme je l’ai écrit à plusieurs reprises sur ce blog, les médecins et les infirmières n’ont pas besoin de logiciels qui reproduisent ce qui a été fait sur papier. Il ne suffit pas et il n’est pas nécessaire d’invoquer l’intelligence artificielle ; il suffirait d’injecter de l’intelligence humaine et un peu de connaissances médicales dans le logiciel. Les systèmes d’aide à la décision clinique peuvent certainement aider, mais cela ne signifie pas que le logiciel doit être stupide, totalement agnostique en ce qui concerne les données qu’il détecte et stocke.

Je vous rappelle que, dans le cadre de la Digital Health Academy, nous avons prévu un cours sur le CDSS où nous parlerons des erreurs médicales, des connaissances, du risque clinique. Des concepts qui ne s’appliquent pas seulement à ces systèmes mais qui, en général, devraient constituer la base de tout logiciel clinique.

Systèmes d’aide à la décision clinique Corso

Qu’est-ce qu’ils sont, comment ils fonctionnent, à quoi servent-ils et quels avantages ils peuvent offrir. Le webinaire est divisé en deux sessions :

mardi 12 novembre de 18h à 19h

• Connaissances en médecine, Evidence Based Medicine, erreurs et risque clinique
• Le CDSS, typologies et architectures
• Connaissance “dans“Je CDSS
• Domaines d’application du CDSS
• Quel retour CDSS

Pour accéder au webinaire, vous devez vous inscrire qui.

Jeudi 14 novembre de 18h à 19h

• Intégration du CDSS avec les systèmes cliniques
• Certification CDSS
• Présentation en direct d’un CDSS
• Les bénéfices possibles du CDSS, espoir ou réalité ?

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Pour plus d’informations sur les webinaires de l’académie, lisez ici.