Une mise à niveau basée sur l’apprentissage automatique du score GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) 2.0 permet de mieux prédire le risque de mortalité à l’hôpital chez les hommes et les femmes présentant un sus-décalage du segment ST syndromes coronariens aigus (NSTE-ACS), de nouvelles recherches montrent.
De plus, le soi-disant score GRACE 3.0 a reclassé environ 5% des femmes à haut risque, augmentant ainsi le nombre de femmes susceptibles de bénéficier d’un traitement invasif précoce.
Environ 2 % des hommes sont passés des groupes à risque élevé aux groupes à risque faible à intermédiaire, où aucun traitement invasif précoce n’est indiqué.
Il est important de noter que le risque de mortalité absolu n’a pas augmenté dans les groupes à faible risque pour l’un ou l’autre sexe, co-auteurs principaux Florian A. Wenzl, MD, et Simon Kraler, MD, Université de Zurich, Schlieren, Suisse, reportage dans le numéro du 3 septembre de Le Lancet.
Le GRACE 2.0 largement appliqué a une recommandation de classe 1a pour guider le traitement dans les directives américaines et européennes actuelles du NSTE-ACS. Le score a cependant été dérivé et validé dans des populations à prédominance masculine et ne tient pas compte des différences basées sur le sexe dans les caractéristiques cliniques du NSTE-ACS.
Des études antérieures rapportent que GRACE 2.0 a une précision de diagnostic plus faible chez les femmes que chez les hommes atteints d’infarctus du myocarde STE, mais sa performance chez les femmes atteintes de NSTE-ACS est incertaine.
Pour l’étude actuelle, les chercheurs ont examiné les données divisées par sexe de 400 000 patients atteints de NSTE-ACS d’Angleterre, du Pays de Galles et d’Irlande du Nord et d’une cohorte de validation externe de 20 727 patients de Suisse, traités entre 2005 et août 2020.
GRACE 3.0 a été développé avec les huit mêmes variables GRACE 2.0 – âge, fréquence cardiaque, tension artérielle systolique, classe Killip, créatinine concentration, arrêt cardiaque, présence d’une déviation du segment ST et élévation de la troponine – mais a appliqué un algorithme d’apprentissage automatique (XGBoost) qui tient compte des effets non linéaires potentiels des variables de base chez les hommes et les femmes.
Les résultats montrent que la capacité de GRACE 2.0 à prédire le décès à l’hôpital était bonne chez les hommes, avec une aire sous la courbe caractéristique de fonctionnement du récepteur (AUC) de 0,86, mais nettement plus faible chez les femmes, à 0,82.
L’étalonnage était “sous-optimal chez les deux sexes, avec une sous-estimation prononcée du risque de mortalité à l’hôpital chez les patientes”, a déclaré Wenzl lors de la présentation des résultats lors du récent Congrès de la Société Européenne de Cardiologie.
Il a noté que des essais cliniques antérieurs et des méta-analyses au niveau des patients ont montré que “le traitement invasif précoce ne profite qu’aux patients à risque élevé de mortalité hospitalière, mais ne présente aucun avantage chez ceux à risque faible à intermédiaire”.
La performance discriminatoire du score GRACE 3.0, cependant, était “remarquablement meilleure” que GRACE 2.0, atteignant des ASC de 0,84 chez les femmes et de 0,88 chez les hommes dans la cohorte britannique et de 0,87 et 0,91, respectivement, dans la cohorte de validation externe suisse, a-t-il déclaré. .
Le calibrage était supérieur à celui de GRACE 2.0 et était bon dans l’ensemble dans les deux cohortes dans les données non rapportées.
GRACE 3.0 a reclassé 7,9 % des patientes du groupe à risque faible à intermédiaire vers le groupe à haut risque et a déplacé 2,7 % des patients à risque élevé vers un risque faible à intermédiaire. Parmi les patients de sexe masculin, 3,6 % ont été transférés dans le groupe à haut risque et 5,8 % ont été reclassés dans le groupe à faible risque.
Cela correspond à une perte nette de -5,2 % de femmes précédemment considérées comme à risque faible à intermédiaire et à un gain net de 2,2 % d’hommes dans le groupe à faible risque.
“Notre étude suggère que les patientes du groupe à risque faible à intermédiaire pourraient bénéficier d’un traitement invasif précoce”, a déclaré Wenzl.
Commentant en outre, il a déclaré que GRACE 3.0 fournit un “outil mis à jour pour la stratification des risques dans NSTE-ACS” et qu’un calculateur en ligne sera bientôt disponible.
Marge d’amélioration
Le score révisé est un ajout bienvenu dans le “spectre de sous-traitement” et les 5% à 6% de femmes reclassées comme à haut risque sont “d’un grand intérêt pour la pratique clinique quotidienne”, Eva de Miguel-Balsa, MD, Hôpital général universitaire d’Elche à Alicante, en Espagne, remarque dans un éditorial d’accompagnement.
“Cependant, les implications pour le pronostic sont nuancées”, suggère-t-elle. “Bien que la discrimination s’améliore, le score est toujours plus performant chez les patients de sexe masculin, ce qui suggère des opportunités supplémentaires d’amélioration. Des études prospectives sont nécessaires pour évaluer l’effet du score révisé sur la gestion clinique et les résultats une fois qu’il sera disponible à des fins cliniques et de recherche.”
De Miguel-Balsa souligne également comme limites de l’étude le fait que seulement un tiers des patients étaient des femmes et que le sexe était considéré uniquement comme une variable binaire.
Contacté par e-mail pour commentaires, l’auteur principal Thomas Lüscher, MD, a déclaré: “Cet argument n’est pas valable dans mon esprit car un tiers signifie 150 000 patients! Personne n’a étudié plus de patients dans ce contexte jusqu’à présent.”
Il a noté que des discussions sont en cours pour valider GRACE 3.0 “dans une autre grande cohorte d’un autre pays”, mais souligne également la nécessité de s’attaquer au sous-traitement des femmes.
“La prise en charge des femmes doit s’améliorer non seulement en ce qui concerne les coronarographies et les ICP (10 % de moins que les hommes), mais aussi en termes de prévention secondaire (moins de prescription de statines que les hommes)”, a déclaré Lüscher, du Royal Brompton & Harefield. Hôpitaux, Londres, Royaume-Uni.
L’étude a été financée par le Fondation nationale suisse de la recherche scientifique, Fondation suisse de cardiologie, Fondation Lindenhof, Fondation pour la recherche cardiovasculaire et Fondation Theodor-Ida-Herzog-Egli. Wenzl et Miguel-Balsa déclarer aucune relation financière pertinente. plus luxueux occupe des postes de direction à la Société européenne de cardiologie, à la Fondation suisse de cardiologie et à la Fondation pour la recherche cardiovasculaire-Zurich Heart House.
Le Lancet. Publié dans le numéro du 3 septembre 2022. Texte intégral, Éditorial
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