Hiltzik : la prop. 29 menace le secteur de la dialyse à but lucratif

Une bonne règle empirique pour évaluer la valeur d’une entreprise consiste à examiner combien ses propriétaires dépenseront pour la défendre contre les réglementations. Par cette mesure, l’activité de dialyse est en effet très précieuse.

Nous pouvons déterminer cela à partir de l’argent que les deux principales entreprises dans le domaine dépensent pour vaincre la proposition 29 lors des élections du mois prochain.

Les entreprises sont basées à Denver DaVita et la société allemande Soins médicaux Freseniusqui détiennent ensemble environ 75 % des 650 cliniques de dialyse agréées en Californie.

Ils ont contribué environ 80 millions de dollars sur les 86 millions de dollars levés jusqu’à présent pour s’opposer à la proposition 29 ; une troisième entreprise, beaucoup plus petite, US Renal Care, a contribué presque tout le reste.

Cela s’ajoute aux 96,6 millions de dollars que les deux principales entreprises ont dépensés pour vaincre la proposition 23 en 2020 et aux 102,6 millions de dollars qu’elles ont dépensés pour vaincre la proposition 8 en 2018.

Ces mesures étaient très similaires à la Prop. 29 ; tous les trois ont été mis sur le bulletin de vote par le Service Employees International Union, qui tente de syndiquer les travailleurs en dialyse. Au cours de chacune de ces années, DaVita et Fresenius ont représenté environ 92% des dépenses pour s’opposer aux mesures.

La proposition 29 exigerait que chaque clinique de dialyse ait au moins un professionnel de la santé — médecin, infirmier praticien ou adjoint au médecin — sur place pendant les heures de traitement. Cela obligerait les cliniques à signaler les données liées à l’infection aux autorités de l’État, à divulguer leurs propriétaires et à obtenir le consentement du Département de la santé publique de l’État avant de fermer ou de réduire les services. Les violations pourraient coûter jusqu’à 100 000 $ chacune.

La préoccupation sous-jacente abordée par la proposition 29 (et ses itérations précédentes) est que le traitement dans les cliniques à but lucratif telles que celles détenues ou exploitées par DaVita et Fresenius est compromis par la recherche du profit.

Des études ont montré que les cliniques à but lucratif ont généralement des niveaux de personnel inférieurs à ceux des établissements à but non lucratif, des taux inférieurs de références pour les greffes de rein – l’option offrant les meilleurs résultats pour les patients – et une utilisation plus élevée de médicaments qui génèrent des bénéfices plus élevés mais aussi présentent des taux d’AVC et de décès plus élevés.

“Si nous prêtions attention aux preuves, il y aurait des changements politiques majeurs pour faire face à ce qui est une situation de vie ou de mort pour des milliers de patients chaque année”, déclare Samuel Dickman, co-auteur de une enquête 2020 qui ont montré que les patients des cliniques de dialyse à but lucratif avaient un taux de mortalité annuel de 7% supérieur à celui des patients des établissements à but non lucratif.

L’écart signifie que 3 800 décès pourraient être évités chaque année si les taux de mortalité à but lucratif correspondaient à ceux des établissements à but non lucratif, a calculé l’enquête.

“Les preuves médicales ont été complètement submergées par la recherche de profits”, déclare Dickman.

La domination de DaVita et Fresenius dans ce domaine ne peut être surestimée. On estime que leurs plus de 5 300 cliniques externes représentent environ 60 % de tous les établissements américains. On estime qu’ils desservent 85 % de tous les patients atteints d’insuffisance rénale terminale et qu’ils collectent 90 % des bénéfices de l’industrie.

La campagne No on 29, à laquelle DaVita et Fresenius ont renvoyé mes demandes de commentaires, affirme que le mandat de dotation est «inutile» et si coûteux que des centaines de cliniques seraient obligées de fermer si elle passe. (C’est selon une étude commandée par les sociétés de dialyse de Berkeley Research Group, une entreprise de recherche pour la location.)

Étant donné l’implication dans les publicités télévisées de la campagne que tant de cliniques de dialyse fonctionnent sur le fil du rasoir de l’insolvabilité que l’initiative priverait des milliers de patients atteints d’insuffisance rénale de l’accès à cette procédure vitale, vous pourriez vous demander comment les entreprises peuvent se permettre le non sur 29 campagne. Facile : cela ne coûte qu’une infime fraction de leurs bénéfices.

DaVita a réalisé 1,8 milliard de dollars de bénéfices d’exploitation sur 11,6 milliards de dollars de revenus l’année dernière, pour une marge bénéficiaire saine d’environ 15%, à peu près la même marge qu’elle a réalisée au cours de chacune des deux années précédentes.

Fresenius a gagné environ 1,66 milliard de dollars sur un chiffre d’affaires nord-américain de 12,2 milliards de dollars l’an dernier, pour une marge de 13,6 % ; l’année précédente, ses bénéfices s’élevaient à environ 17 % des ventes en Amérique du Nord.

DaVita a une autre poche profonde qu’il pourrait être en mesure de récupérer en un clin d’œil : le milliardaire Warren Buffett détient 38 % de la société via son conglomérat Berkshire Hathaway, selon la dernière déclaration de procuration de DaVita.

Le duopole DaVita/Fresenius dans la dialyse ambulatoire suscite des inquiétudes parmi les experts de la santé depuis des années. Avant d’examiner comment cela affecte la santé des patients, regardons comment cela s’est produit.

Comme je l’ai déjà signalé, à moins d’une greffe de rein, la dialyse est la seule option de survie pour les personnes atteintes d’insuffisance rénale terminale. C’est une condition dans laquelle les reins se sont arrêtés, souvent à cause du diabète ou de l’hypertension artérielle chronique. Les patients doivent subir une dialyse, dans laquelle leur sang circule à travers un filtre pour éliminer les déchets, plusieurs fois par semaine pendant des heures à chaque fois.

La dialyse est si chère – elle peut coûter jusqu’à 150 000 $ par an et par patient – que dans les jours précédant la loi sur les soins abordables, les patients ne pouvaient pas obtenir d’assurance. En conséquence, le Congrès de 1973 a permis aux patients rénaux de s’inscrire à Medicare à tout âge. Cela a effectivement fait de l’insuffisance rénale terminale la seule condition en Amérique soumise à un programme à payeur unique. (Certains sont également couverts par Medicaid.)

Combiné à l’augmentation rapide du diabète, de l’hypertension et d’autres affections sous-jacentes, le programme fédéral a transformé la dialyse en une activité extrêmement rentable. Environ 10 000 patients étaient couverts en 1973 ; aujourd’hui, plus de 470 000 sommes. Les dépenses fédérales ont grimpé à environ 51 milliards de dollars par an en 2019, contre 1,1 milliard de dollars (en dollars courants) en 1973.

DaVita et Fresenius ont été de grands bénéficiaires de ces tendances. La loi sur les soins abordables a été une aubaine majeure pour les entreprises car elle interdisait aux assureurs privés du marché individuel de rejeter les patients dialysés.

Medicare paie environ 250 $ par traitement de patient ; à trois traitements par semaine, cela pourrait rapporter environ 39 000 $ par an pour un inscrit à Medicare. Mais les assureurs privés ont été facturés de 1 000 à 2 000 dollars par traitement, soit de 156 000 à 312 000 dollars par an.

Des allégations ont rapidement fait surface de la part des compagnies d’assurance et des actionnaires selon lesquelles les sociétés de dialyse “éloignaient” les patients de Medicare et les persuadaient de souscrire à des régimes de santé privés à la place. (Les entreprises nient cela.) DaVita a réglé une action en justice d’actionnaires concernant le stratagème présumé de 135 millions de dollars en 2020 sans s’avouer coupable.

Les soupçons portaient sur l’American Kidney Fund, qui se décrit comme, entre autres, un organisme de bienfaisance aidant les patients souffrant de maladies rénales à payer les primes d’une assurance privée et d’autres coûts liés au traitement. À en juger par ses déclarations financièrescependant, le fonds ressemble à une branche de DaVita et Fresenius, qui ont contribué à plus de 80 % de ses revenus annuels ces dernières années.

Les législateurs et les experts de la santé ont trouvé cette relation troublante, car l’aide aux primes du fonds a sans doute permis aux patients de renoncer plus facilement à leur couverture Medicare et de s’inscrire à des régimes de santé privés.

La piste de l’argent est pour le moins intrigante : DaVita et Fresenius sont les principaux bailleurs de fonds d’un organisme de bienfaisance qui aide les patients à souscrire une assurance qui met plus d’argent dans les poches des entreprises. Le Fonds affirme qu’il n’oriente pas les patients vers une couverture d’assurance particulière.

Les allégations de direction sont troublantes parce que les régimes d’assurance privés sont le mauvais choix pour de nombreux patients, en partie parce que l’American Kidney Fund supprime les subventions aux patients. peu de temps après avoir reçu une greffe de rein. Cela peut empêcher les patients de payer une assurance maladie, un problème crucial pour les patients transplantés.

“Horriblement, cela affecte le plus les patients les plus mal desservis du pays, contribuant davantage à la disparité des greffes de rein qui existe déjà dans ce pays et constitue une crise de santé publique”, a déclaré la travailleuse sociale Teri Browne, ancienne employée de DaVita et Fresenius. a déclaré aux Centers for Medicare et Medicaid Services lors d’une audience en 2016.

Le problème a conduit à un effort de réglementation distinct en Californie. Il s’agissait de l’AB 290, une loi signée par le gouverneur Gavin Newsom en 2019. La mesure interdisait aux cliniques de dialyse d’orienter les patients vers un type de couverture particulier et plafonnait le remboursement au taux de Medicare pour tous les patients recevant une aide financière de tiers, telle que celle fournie. par l’American Kidney Fund.

Le fonds a tenté de forcer Newsom à opposer son veto au projet de loi en disant à ses bénéficiaires qu’il se retirerait de l’État s’il le signait; il n’a pas été influencé. Après sa signature, le fonds et d’autres ont poursuivi. Un juge fédéral a bloqué la loi en décembre 2019. L’affaire est toujours pendante.

Cela nous amène à la question de la qualité des traitements fournis par l’industrie de la dialyse à but lucratif.

Une étude de 2019 ont attribué les taux plus faibles d’accès à la transplantation chez les patients des cliniques à but lucratif à des facteurs tels que le temps que les néphrologues de ces cliniques passent avec les patients et moins de conseils sur la transplantation – même si les réglementations fédérales exigent que toutes les installations de dialyse “fournissent une éducation et une aide en matière de transplantation”. les patients intéressés poursuivent une greffe de rein », indique l’étude.

Une autre étude menée par des chercheurs des universités Brigham Young et Duke qui suivi les acquisitions de 1 200 cliniques indépendantes par de grandes chaînes sur une période de 12 ans terminée en 2010 a constaté une forte augmentation de l’utilisation de l’érythropoïétine, un médicament anti-anémique qui entraîne un taux de remboursement élevé de Medicare mais des risques pour la santé plus élevés, après l’acquisition de cliniques.

Les acquéreurs de grandes chaînes ont également remplacé les infirmières hautement qualifiées par des techniciens moins qualifiés, selon l’étude. Le nombre de patients par employé a augmenté de 11,7 % et le nombre de patients traités dans chaque station a augmenté de 4,5 %, « épuisant les ressources et réduisant potentiellement la qualité des soins », rapporte le journal.

Les patients des cliniques acquises étaient 4,2% plus susceptibles d’être hospitalisés au cours d’un mois donné et «8,5% moins susceptibles de recevoir une greffe de rein ou d’être ajoutés à une liste d’attente de greffe au cours de leur première année de dialyse».

DaVita et Fresenius veulent que vous pensiez que la Proposition 29 n’est rien d’autre qu’une tentative du SEIU d’«extorquer» les entreprises pour qu’elles acceptent la syndicalisation. C’est un écran de fumée qui obscurcit les questions concernant la qualité des soins pour les patients rénaux pris dans la marche sans entrave des entreprises vers la domination de ce domaine de traitement très rentable.

Des études médicales suggèrent que le fait d’avoir du personnel plus nombreux et mieux formé, y compris du personnel syndiqué, de meilleurs résultats pour les patients dans des établissements comme les maisons de retraite. Y a-t-il une raison de penser qu’il n’en serait pas de même dans les cliniques de dialyse?

Au fur et à mesure que DaVita et Fresenius deviennent encore plus dominants, ils auront de plus en plus de pouvoir pour dicter le niveau de soins que leurs patients recevront. La recherche du profit n’en deviendra que plus forte, et la seule force qui s’y opposera sera les électeurs, aux urnes.