Hiltzik : Une victoire rare pour les patients dans le secteur de la santé

Certaines entreprises méritent de la sympathie lorsqu’elles tombent en faillite. Ensuite, il y a Envision.

La société du Tennessee a prospéré en tant que fournisseur de personnel médical pour les hôpitaux du pays. Il s’est concentré sur les médecins d’urgence, les anesthésistes et les radiologues pour une raison simple : leurs patients n’avaient généralement pas la possibilité de choisir parmi ces médecins lorsqu’ils avaient besoin de soins.

En attente d’être vus à l’urgence ou déjà allongés sur une table d’opération, les patients n’étaient pas en mesure de demander si le médecin faisait partie du réseau de leur régime d’assurance.

Ils ne savent peut-être même pas qu’ils ont été vus par des médecins hors réseau jusqu’à ce qu’ils reçoivent une facture pour leurs services – une facture surprise de centaines, voire de milliers de dollars.

La “sauce secrète d’Envision consistait à accumuler des dettes médicales sur les personnes en situation d’urgence”, explique Eileen Appelbaum, codirectrice du Center for Economic and Policy Research, un groupe de réflexion à but non lucratif de Washington. “C’était purement profiter des gens à leur moment le plus vulnérable.”

Envision se présente comme une étude de cas dans l’incursion destructrice de la motivation du profit – en fait, la motivation du profit – dans les soins de santé américains.

Les médecins eux-mêmes ne sont pas le problème – ils sont eux-mêmes désavantagés par les pressions financières imposées par les entreprises à but lucratif, qui les obligent souvent à voir plus de patients en une journée et à travailler sans le meilleur équipement.

La facturation surprise – parfois connue sous le nom de “facturation du solde” – par Envision et d’autres entreprises similaires a suscité tellement d’indignation publique que le Congrès a finalement été amené à faire quelque chose à propos de cette pratique. En 2020, il a promulgué la loi sans surprises, qui est entrée en vigueur le 1er janvier 2022.

Envision n’était pas le seul à imposer aux patients des factures inattendues ; une autre société de recrutement, TeamHealth, est également aux prises avec les ramifications de la loi sans surprises.

La loi interdisait aux prestataires hors réseau qui n’étaient pas choisis par un patient de facturer au patient plus que les frais de remboursement dans le réseau fixés par le plan de santé du patient. Elle interdisait aux assureurs de rejeter catégoriquement la demande d’un patient pour les services d’un médecin hors réseau.

Les fonctionnaires fédéraux ont estimé que la loi s’appliquerait à environ 10 millions de factures imprévues une année. Ce chiffre n’incluait pas les bénéficiaires d’une autre disposition, qui interdisait la pratique très sordide de certains grands assureurs consistant à rejeter une réclamation aux urgences parce que l’état d’un patient ne s’avérait pas être une véritable urgence.

La loi sans surprises a fait un trou important dans le compte de résultat d’Envision – une partie de “un assaut provoquant un coup de fouet cervical d’obstacles et de complications » auxquels fait face la direction de l’entreprise, selon son dossier de mise en faillite.

Parmi les autres éléments de «l’assaut» cités par l’entreprise, il y a la pandémie de COVID, qui a réduit les visites à l’hôpital non urgentes jusqu’à 70% parce que les patients ont reporté les chirurgies électives; une augmentation des salaires des professionnels alors que la pandémie a incité les cliniciens plus âgés à prendre leur retraite ; et un contrecoup de facturation par son plus grand payeur, UnitedHealth Group.

Envision, qui fournit personnel pour plus de 500 établissements dans 45 Étatsa déclaré dans son dossier de mise en faillite que la pandémie lui avait coûté quelque 795 millions de dollars en revenus d’exploitation (techniquement, le bénéfice avant intérêts, impôts, dépréciation et amortissement, ou EBITDA) en 2020 et 2021.

Le recul « particulièrement agressif » de UnitedHealth sur les remboursements, a déclaré Envision, lui a coûté plus de 400 millions de dollars en EBITDA au cours des cinq dernières années. Envision dit que si UnitedHealth avait simplement payé ce qu’Envision prétend devoir, elle n’aurait pas eu à déposer le bilan. Dans l’ensemble, l’EBITDA de l’entreprise est passé d’environ 1 milliard de dollars avant la pandémie à environ 250 millions de dollars l’an dernier.

Dans tous les cas, la loi No Surprises a été le facteur qui a frappé le modèle commercial d’Envision sous la ligne de flottaison.

Il vaut donc la peine d’examiner de plus près ce que cette entreprise et son propriétaire, la société de capital-investissement Kohlberg Kravis Roberts & Co., ont fait, et pourquoi nous devrions célébrer le modeste changement dans le système de santé américain représenté par le loi. (TeamHealth appartient à une autre société de capital-investissement, Blackstone.)

Les sociétés de capital-investissement acquièrent généralement des entreprises par le biais de rachats par emprunt, dans lesquels l’acquisition est financée en grande partie par des emprunts à rembourser sur les revenus de l’entreprise acquise. Généralement, leur objectif est de retirer de l’argent en vendant l’entreprise ou en la rendant publique dans un délai d’environ cinq ans.

Les entreprises ont d’abord manifesté leur intérêt pour les entreprises de soins de santé dans les années 1990, se concentrant initialement sur les maisons de retraite et les hôpitaux en raison de leurs flux de trésorerie fiables, comme une étude de la Brookings Institution décrit en 2021. En 2010, les sociétés de capital-investissement étaient passées aux cliniques de soins d’urgence, aux services d’ambulance, aux services d’urgence et aux services hospitaliers tels que l’anesthésiologie et la radiologie “qui pourraient utiliser une facturation surprise hors réseau”, a constaté Brookings.

Selon une étude de l’Université de Yale en 2018 qui a fortement influencé le mouvement législatif au Congrès, il n’était pas rare que les médecins urgentistes mettent fin à leur contrat de réseau avec les assureurs. En moyenne, les chercheurs de Yale ont rapporté que les médecins hors réseau facturaient plus du double des remboursements d’assurance en réseau et plus de six fois les remboursements standard de Medicare.

L’étude a en effet pointé du doigt les sociétés de recrutement de médecins, Envision (connue à l’époque sous le nom d’EmHealth) et TeamHealth. “Les deux entreprises profitent du fait que les médecins hors réseau travaillant dans des hôpitaux du réseau ne peuvent être évités par les patients.” L’augmentation des charges, ont écrit les chercheurs, “sape le fonctionnement des marchés du travail de la santé, expose les patients à des risques financiers importants et réduit le bien-être social”.

“Ces taux de paiement plus élevés” facturés par les médecins hors réseau, selon l’étude de Yale, ne sont “causés ni par l’offre ni par la demande, mais plutôt par la capacité de” tendre une embuscade “au patient”. La pratique a augmenté le coût des soins de santé en général.

Les chercheurs de Yale ont mentionné en passant un autre acteur dans ce processus : l’industrie de l’assurance maladie, qui a intérêt à payer les prestataires le moins possible. (UnitedHealth, en l’occurrence, a fourni aux chercheurs les données qu’ils ont utilisées pour leur étude, menant à des accusations que l’étude a favorisé le point de vue des mutuelles ; les chercheurs ont déclaré que UnitedHealth n’avait aucune influence sur leurs conclusions.)

Les assureurs ont réagi aux charges des médecins hors réseau en ne payant qu’une partie de leurs factures. Cela a incité les médecins à essayer d’obtenir le solde en facturant les patients. Le scandale de la facturation surprise est né.

Envision dit qu’il a commencé à supprimer progressivement la facturation surprise ou équilibrée en 2020, avant même l’adoption et la signature de la loi No Surprises Act – bien que l’action du Congrès contre cette pratique ait été dans le vent bien avant cela.

Il dit que son vrai problème est que les règlements d’application de la loi ont mis les assureurs-maladie aux commandes pour fixer les remboursements. Les entreprises fournisseurs doivent recourir à l’arbitrage pour régler leurs différends, mais cela a entraîné un blocage des cas d’arbitrage et une sauvegarde des réclamations impayées.

Les investisseurs en capital-investissement avaient depuis longtemps les yeux rivés sur Envision, qui a été fondée en 1992. L’entreprise oscillait entre la propriété privée et publique, car une succession d’investisseurs cherchait à le presser pour faire des profits.

Le processus a commencé en 2005, lorsque Onyx Capital l’a acquise par le biais d’un rachat par emprunt et l’a rendue publique la même année. La société d’investissement Clayton, Dubilier & Rice l’a acquis en 2011 pour 3,2 milliards de dollars et a organisé une offre publique initiale deux ans plus tard.

Peu de temps après, EmHealth a fusionné avec Amsurg, un service de recrutement de médecins pour les centres chirurgicaux ambulatoires, c’est-à-dire ceux qui ne sont pas affiliés aux hôpitaux. Le résultat a été Envision, qui est devenue la plus grande entreprise de recrutement de médecins au pays.

Kohlberg Kravis Roberts est entré en scène en 2018 avec un rachat par emprunt de 9,9 milliards de dollars, dans lequel la société et ses partenaires ont investi 3,5 milliards de dollars. Cette participation a été anéantie lors de la faillite, qui a suivi des négociations longues et extrêmement complexes avec des créanciers, dont Pimco, basé à Newport Beach.

La faillite préarrangée permettra à la fois à Amsurg et à Envision de continuer à fonctionner sous la propriété de leurs créanciers, qui prendront le relais une fois que ce dernier sortira de la faillite à l’automne. Parmi les nouveaux propriétaires figurera Blackstone, donnant à la grande société de capital-investissement un pied dans les deux plus grandes sociétés de recrutement, Envision et TeamHealth.

Le No Surprises Act n’a pas fait grand-chose pour remédier au dysfonctionnement des soins de santé américains. Au contraire, cela a souligné la folie d’un système qui enferme les fournisseurs et les payeurs dans un conflit sans fin sur qui doit quoi à qui et pour quels services.

Envision et UnitedHealth ont mené cette guerre pendant des années. Les deux parties ont laissé expirer leur dernier contrat de réseau en janvier 2021, après quoi elles ont continué à se tirer dessus au sujet des remboursements jusqu’en septembre dernier, lorsque ils se sont servis avec des poursuites.

Envision dit que UnitedHealth a constamment réduit ses remboursements depuis l’expiration du contrat – en fait, il dit qu’Envision a laissé le contrat expirer parce qu’il n’accepterait pas «l’offre de remboursement inadmissible à prendre ou à laisser» de UnitedHealth.

L’assureur, pour sa part, affirme qu’Envision a “systématiquement” codé ses demandes de remboursement. L’allégation est qu’Envision a soumis des réclamations pour des traitements de patients plus élaborés – qui justifient des remboursements plus élevés – que les patients nécessaires ou reçus aux urgences.

(Envision a remporté une sentence arbitrale de 91 millions de dollars de UnitedHealth en mars, mais ce différend concernait des remboursements dus en 2017 et 2018, alors que le contrat de réseau des entreprises était en vigueur.)

Il est tentant de déclarer un fléau sur leurs deux maisons, pour citer « Roméo et Juliette », mais le problème est systémique. Il est fondé sur «la tension entre la maximisation des profits par les entreprises qui possèdent des fournisseurs de soins de santé et les meilleurs soins possibles pour les patients que les fournisseurs sont obligés de fournir», Appelbaum a observé.

Le No Surprises Act s’est attaqué à un symptôme de cette tension, la pratique consistant à coller des patients imprudents avec des factures inattendues. Mais cela n’a pas mis le doigt sur la maladie sous-jacente. Les Américains dépensent beaucoup plus en soins médicaux que les résidents de tout autre pays développé et ont de moins bons résultats en matière de santé.

L’une des raisons est l’interminable et coûteuse hésitation entre des intermédiaires comme Envision et UnitedHealth pour s’assurer qu’ils obtiennent leur part de l’argent qui traîne dans le système. Chaque segment de l’industrie de la santé dépense également beaucoup en lobbyistes à Washington pour s’assurer qu’ils ne soient pas exclus du parti.

Qui n’a pas de lobbyistes ? Les patients. Le No Surprises Act est l’une des très rares victoires qu’ils aient jamais remportées dans cette bataille, et ils ne devraient pas s’attendre à en voir beaucoup plus.