Huit mois plus tard, les États attendent le médicament préventif contre la tuberculose 3HP

Huit mois après le Premier ministre Narendra Modi lancé le déploiement pan-indien d’un traitement préventif contre la tuberculose (TPT) plus court en mars 2023 appelé 3HP – isoniazide-rifapentine une fois par semaine pendant 12 semaines – les États n’ont pas encore reçu le médicament combiné 3HP de la Division centrale de la tuberculose. Le Tamil Nadu et le Kerala ont déjà commencé à utiliser le 3HP pour le traitement préventif de la tuberculose, même s’ils n’ont pas reçu de médicaments.

Actuellement, tous les contacts familiaux d’une personne chez qui une tuberculose pulmonaire a été récemment diagnostiquée sont testés pour la tuberculose et ceux qui ne sont pas atteints de tuberculose mais qui ont été infectés par la bactérie se voient proposer un traitement pour empêcher la progression d’une infection latente vers la tuberculose. La dose quotidienne d’isoniazide pendant six mois, qui est le protocole de traitement actuel, équivaut à 180 comprimés. En revanche, le régime 3HP, à savoir un médicament combiné par semaine pendant trois mois, équivaut à 12 comprimés au total.

“Étant donné que le traitement par 3HP implique seulement 12 doses, l’observance est meilleure, les effets indésirables des médicaments sont moindres et l’achèvement du traitement est meilleur par rapport à 180 doses de monothérapie à l’isoniazide”, explique le Dr Padmapriyadarsini, C, directeur de l’Institut national de recherche en Tuberculose (NIRT), Chennai. « La tuberculose doit être exclue avant de commencer un traitement préventif. De plus, d’autres problèmes de santé pouvant être contre-indiqués doivent être exclus avant de commencer le traitement 3HP. Selon les dernières directives, tous les contacts familiaux, quel que soit leur âge, sont éligibles au traitement préventif contre la tuberculose une fois que la tuberculose a été exclue.

Le régime 3HP a été associé à un taux d’achèvement plus élevé dans tous les sous-groupes : adultes séropositifs, adultes non séropositifs, enfants et adolescents. Selon les lignes directrices 2021 pour la gestion programmatique du traitement préventif de la tuberculose en Inde, l’utilisation du schéma thérapeutique le plus court était associée à « un taux d’achèvement du traitement d’au moins 20 % plus élevé (82 % contre 61 %) ».

En outre, le TPT utilisant le médicament 3HP est moins cher que la monothérapie à l’isoniazide pendant six mois.

« Aucune étude n’a montré que le traitement préventif de la tuberculose entraîne une résistance aux médicaments. Mais si une tuberculose active n’est pas exclue avant de commencer un traitement préventif contre la tuberculose, il existe un risque d’apparition d’une résistance aux médicaments », explique le Dr Padmapriyadarsini. “Faire un test cutané pour connaître le statut de l’infection tuberculeuse latente avant de commencer un traitement préventif aide à convaincre les jeunes adultes de commencer et de terminer le traitement.” Apparemment, Health Technology Assessment a évalué et découvert que le test cutané Cy-TB pour la détection de la tuberculose latente serait économique pour le programme de traitement de prévention de la tuberculose, compte tenu du nombre de cas de tuberculose et de la transmission qui peuvent être évités et d’une meilleure observance du traitement.

Bien qu’aucun essai comparatif direct entre l’isoniazide pendant six mois et le 3HP n’ait été réalisé en Inde, un essai a comparé les deux régimes médicamenteux chez les personnes vivant avec le VIH en Afrique du Sud. L’essai a révélé que l’incidence de la tuberculose était la même dans les deux schémas thérapeutiques. Cependant, les effets indésirables graves – hépatotoxicité – étaient significativement plus faibles chez les personnes traitées au 3HP.

Alors que certains États proposent un traitement préventif contre la tuberculose aux personnes sur le point de subir une transplantation d’organe, tous les États le proposent aux contacts familiaux. « Bien que les contacts familiaux soient considérés comme présentant un risque élevé d’être infecté, moins de 20 % des infections peuvent être attribuées à une exposition domestique, tandis que les infections restantes pourraient être attribuées à une transmission communautaire », explique le Dr Soumya Swaminathan, ancienne scientifique en chef à l’OMS.

Environ 30 à 40 % de la population indienne souffre d’une infection tuberculeuse latente, et 5 à 10 % des personnes atteintes d’une infection latente développeront la tuberculose au cours de leur vie. Environ la moitié des personnes qui contractent la tuberculose le feront au cours des deux premières années suivant l’infection. Selon l’OMS, le traitement préventif de la tuberculose « peut stopper très efficacement la progression de la tuberculose pendant de nombreuses années », empêchant ainsi un grand nombre de personnes de développer la tuberculose dans les deux ans suivant l’infection.

Dans les pays à forte charge de morbidité comme l’Inde, les risques de réinfection après la fin du traitement préventif contre la tuberculose sont élevés, et une telle réinfection « pourrait annuler cette protection ». Malgré la probabilité que la protection soit inversée en cas de réinfection, a déclaré un porte-parole de l’OMS. L’Hindou dans un e-mail invitant des pays comme l’Inde à investir dans le traitement préventif de la tuberculose. “Oui, ils devraient [invest in TPT]. Une réinfection par la tuberculose après une cure de TPT est certes possible, mais M. tuberculose est moins contagieux que de nombreux autres micro-organismes, cette éventualité ne devrait donc pas empêcher les programmes d’investir dans le TPT », dit-il.

La combinaison des interventions TPT avec la recherche active des cas de tuberculose pourrait générer des synergies », déclare le porte-parole. Bien que le 3HP puisse être proposé aux personnes réinfectées, le porte-parole de l’OMS affirme qu’il n’existe actuellement « aucune preuve solide des avantages supplémentaires que cela procure en raison d’un certain nombre de problèmes techniques ». Par exemple, il n’existe pas de bons tests permettant de confirmer une réinfection ».

Alors que l’examen microscopique des frottis constitue l’essentiel des tests de dépistage de la tuberculose (malgré leur faible sensibilité) et que les tests moléculaires ne représentent que 23 %, l’Inde devrait-elle donner la priorité aux tests moléculaires pour tous ou devrait-elle également investir ses ressources limitées dans le traitement préventif de la tuberculose ? Le porte-parole de l’OMS affirme que l’Inde devrait investir davantage dans le dépistage de la tuberculose à l’aide de radiographies pulmonaires numériques et de tests moléculaires pour la confirmation de la tuberculose. « Le traitement préventif de la tuberculose comme le 3HP constitue un complément important à cette stratégie, afin de protéger les personnes exemptes de tuberculose et exposées au risque de progression vers la maladie », dit-il. « Même si tout cela nécessite des ressources pour atteindre l’échelle requise, le retour sur investissement est généralement élevé, ce qui permet d’économiser des coûts à la fois pour les services et pour la société étant donné le prix élevé de la tuberculose non détectée. »