Imagerie rénale fonctionnelle et progrès dans la détection du cancer du rein

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Phillip Koo : Bonjour, ici Phillip Koo et bienvenue sur UroToday pour notre couverture de l’ASCO 2024. Aujourd’hui, nous avons avec nous le Dr Shankar Siva, professeur de radio-oncologie au Peter MacCallum Cancer Center. Merci beaucoup de nous avoir rejoint.

Shankar Siva : Merci beaucoup de m’avoir invité, Dr Koo.

Phillip Koo : Vous avez fait une présentation très passionnante donnant un aperçu de l’imagerie fonctionnelle rénale. Avant d’entrer dans certains de ces détails, pouvez-vous nous donner un bref aperçu de ce à quoi ressemble aujourd’hui l’imagerie standard en matière de soins pour les reins ?

Shankar Siva : C’est une bonne question. En 2024, les lignes directrices suggèrent que nous utilisons certaines modalités d’imagerie pour le rein primaire localisé. Par exemple, un scanner ou une IRM triple phase avec contraste IV constitue la norme de soins pour le cancer primitif du rein localisé, et cela figure dans les lignes directrices de l’ESMO, des lignes directrices du NCCN ainsi que des lignes directrices de l’EAU.

Lorsque les patients présentent des symptômes ou une suspicion de maladie métastatique, il est alors recommandé de subir au moins une scintigraphie osseuse, une tomodensitométrie du cerveau ou une IRM du cerveau. Il existe cependant des problèmes avec les scintigraphies osseuses, car la plupart des métastases du carcinome rénal ont tendance à être lytiques et peuvent ne pas avoir l’activité ostéoblastique requise pour être détectables sur une scintigraphie osseuse. Pour les patients atteints d’un cancer du rein localisé à haut risque, les directives prévoient également que nous subissions également un scanner thoracique pour exclure une maladie pulmonaire métastatique. À l’heure actuelle, dans toutes ces lignes directrices, y compris la ligne directrice EAU la plus récente et la plus récente, nous ne recommandons pas l’imagerie fonctionnelle comme norme de soins dans le domaine du CCR, mais il s’agit certainement d’un domaine passionnant. .

Phillip Koo : Super. Donc, si nous nous tournons vers l’avenir et parlons de maladies localisées et d’imagerie fonctionnelle, qu’est-ce que cela signifie et que pensez-vous de la manière la plus appropriée de les mettre en œuvre ?

Shankar Siva : Du point de vue d’une maladie localisée, les principaux défis cliniques sont de différencier ce qui pourrait être une maladie bénigne et non menaçante pour le patient et les patients qui peuvent avoir une maladie à haut risque afin d’être en mesure d’évaluer s’il existe ou non d’autres sites de maladie occulte. maladie métastatique qui peut être présente. Dans ce type de contexte bénin, il existe une norme acceptable pour l’imagerie fonctionnelle appelée numérisation sestamibi, et il s’agit de la numérisation sestamibi au technétium-99. L’analyse sestamibi est utilisée dans diverses affections bénignes ou non oncologiques, y compris les fonctions cardiaques, mais les analyses sestamibi sont très utiles dans le cadre du rein primaire, car elles sont utiles dans les oncocytomes et les oncocytomes hybrides.

Une méta-analyse récente qui vient d’être publiée l’année dernière examinait plusieurs séries d’analyses du sestamibi entre 2016 et 2022 et montrait qu’il y avait une sensibilité et une spécificité élevées dans des plages d’environ 80 % pour le sestamibi pour définir ce maladie bénigne. En fait, la valeur prédictive négative était de 98 %. Donc, avoir un scanner qui ne montre pas d’activité indiquerait qu’il est peu probable qu’il s’agisse d’un oncocytome ou d’une tumeur oncocytome hybride.

Le problème avec l’analyse est qu’elle n’est pas très efficace pour faire la différence entre un CCR chromophobe et un oncocytome. En fait, cette proportion n’était que d’environ 41 % dans cette méta-analyse portant sur la capacité à distinguer ces deux types de maladies. Certains diront qu’un CCR chromophobe est relativement indolent et que cela ne constitue donc peut-être pas un tel défi, mais il s’agit toujours d’une maladie maligne et c’est donc l’une des faiblesses de l’analyse sestamibi.

Si nous examinons d’autres traceurs du cancer primitif du rein, il y a eu plus récemment l’étude ZIRCON, qui porte sur le girentuximab marqué au zirconium-89, qui est un anticorps monoclonal marqué au CA IX. CA IX est surexprimé dans la majorité des cancers du rein à cellules claires, donc plus de 90 % présentent une surexpression de ce marqueur moléculaire particulier, ce qui signifie qu’il s’agit d’un très bon marqueur pour détecter le RCC localisé à cellules claires. L’étude ZIRCON était une étude multicentrique, portant sur 284 patients, et elle présentait une sensibilité et une spécificité très élevées, là encore dans les plages élevées de 80 % pour la détection du CCR à cellules claires.

Il y a quelques problèmes avec ce traceur. La première est que la production et la livraison du traceur sont légèrement décousues car l’administration du traceur a lieu au jour zéro, mais il faut un certain temps pour accumuler suffisamment de fonctions pour pouvoir imager, et l’imagerie se déroule entre le troisième et le septième jour de la journée. en utilisant ce traceur. Le patient a donc besoin de deux visites. Il existe également un rapport fond/tumeur relativement faible. En d’autres termes, le temps d’analyse de l’abdomen pour une zone peut être un peu onéreux. Par conséquent, essayer de réaliser une analyse du corps entier avec le girentuximab avec une faible activité peut prendre plus de temps que ce qui est souhaitable. Mais c’est une bonne analyse pour examiner le contexte principal et peut-être définir quels patients ont besoin d’une biopsie.

Phillip Koo : C’est super. Je pense qu’il existe une énorme opportunité dans cet espace de mieux caractériser les lésions primaires, et c’est agréable à entendre. Nous avons des traceurs plus anciens comme le sestamibi, qui sont bons. Ils ont également été utilisés pour le cancer du sein. Peut-être pourrions-nous assister à une reprise un peu plus grande de cette pratique, notamment parce que les coûts sont faibles. Et c’est également passionnant d’entendre parler de progrès avec des choses comme le girentuximab, qui, je pense, offre une très grande opportunité de changer la façon dont les patients sont pris en charge.

Si nous passons au stade avancé chez les patients susceptibles de souffrir d’une maladie métastatique, vous avez parlé de développements intéressants en matière d’imagerie pour ces patients. Pouvez-vous nous en dire plus ?

Shankar Siva : La maladie avancée est un cadre très intéressant. J’ai potentiellement souligné la faiblesse du girentuximab au zirconium dans ce contexte, car il s’agit d’une analyse plus longue. Il existe d’autres traceurs qui sont plus largement disponibles, comme le FDG-PET fluoré ou même le PSMA PET, qui peut être un composé fluoré ou un composé du gallium-68, qui ont une petite molécule.

Avec ces deux imageries, elles présentent des avantages et des inconvénients différents. Le FDG n’est pas très spécifique du RCC à cellules claires, cependant, il est assez avide dans ces types plus dédifférenciés. Le sarcomatoïde ou le type plus agressif de carcinomes à cellules claires sont très avides de FDG. Le PSMA est un traceur intéressant car c’est un terme un peu abusif. Nous l’appelons antigène membranaire spécifique de la prostate. Ce n’est pas particulièrement spécifique à la prostate. En fait, il s’éclaire très bien dans le CCR à cellules claires car ce traceur est attiré par la néovascularisation du cancer du rein à cellules claires. En fait, PSMA a une très grande avidité.

Nous avons mené une étude dans notre propre établissement auprès de patients ayant subi à la fois une TEP PSMA et une TEP FDG concomitantes dans le contexte de cellules claires métastatiques avancées. Et les plafonds de SUV du PSMA sont en fait très élevés. C’est environ 15 par rapport au FDG-PET, qui est en moyenne d’environ sept, et la plupart des deux traceurs sont concordants. Nous avions un taux de concordance d’environ 70 à 80 % dans cette catégorie. Mais il y a plus de foyers de maladie détectés par le PSMA qu’avec le FDG. Nous avions près d’un patient sur cinq, soit 18 % des patients, qui souffraient d’une maladie avide de PSMA qui n’avait pas été détectée au FDG-PET.

C’est un traceur intéressant car, au moins en Australie, le PSMA PET devient omniprésent et, par conséquent, de nombreux centres ont accès à l’utilisation d’un tel traceur, et en particulier avec les petites molécules de type gallium-68 générées par ordinateur, il est plus facile à fournir. sur une base institutionnelle également.

Philippe Koo : Je pense que c’est un très bon point d’apprentissage pour nous tous. Le PSMA n’est pas spécifique à la prostate. Chez les patients atteints d’un cancer de la prostate qui subissent une TEP PSMA, vous diagnostiquerez peut-être également une cellule rénale ou une autre tumeur maligne. Je pense donc que c’est un bon point d’apprentissage pour nous tous. Eh bien, merci beaucoup de vous joindre à nous. Je pense que tout cet espace va être vraiment excitant. Je pense que nous assistons à de nombreux changements dans notre approche de l’imagerie, ce qui affectera évidemment également la façon dont nous prenons en charge ces patients. Merci beaucoup d’avoir partagé votre temps et vos réflexions avec nous aujourd’hui.

Shankar Siva : C’est un plaisir, Dr Koo. Merci de me recevoir.

2024-06-24 23:34:50
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