Un Indonésien de 28 ans, marié et en bonne santé, employé dans l’industrie textile à Taiwan, a présenté des douleurs osseuses progressives pendant un mois. Initialement, il a signalé des douleurs postérieures au cou il y a un mois. Environ une semaine avant son admission, il a ressenti des douleurs thoraciques du côté gauche. Il a eu recours à des soins ambulatoires, où des comprimés d’ibuprofène et de dexaméthasone lui ont été administrés pendant trois jours. Par la suite, il a développé une gêne dans la région de la crête iliaque droite, irradiant de l’arrière de sa cuisse jusqu’au mollet. Il a ensuite été hospitalisé en raison d’une fièvre d’une journée culminant à 40,6 °C, accompagnée de frissons. Il n’a signalé aucune faiblesse musculaire, aucun engourdissement ni aucune incontinence urinaire ou fécale. De plus, il ne présentait aucune sueur nocturne, aucune toux ou production d’expectorations, et n’avait subi aucun traumatisme ni perte de poids. Le patient n’avait aucun antécédent d’utilisation d’antibiotiques ou d’immunosuppresseurs, à l’exception d’une cure totale de trois jours de 3 mg de dexaméthasone avant son admission. Il a nié toute exposition récente au sol ou aux oiseaux. Il n’avait pas voyagé au cours des 3 dernières années. De plus, il n’avait aucun antécédent de consommation de tabac ou d’alcool. De plus, aucun cas de consommation de drogues intraveineuses, de transfusion de produits sanguins ou d’activité sexuelle occasionnelle n’a été signalé dans ses antécédents médicaux.
À l’examen physique, le patient se présentait comme gravement malade, mais restait éveillé, alerte et orienté par rapport au temps, au lieu et à la personne. Ses signes vitaux étaient les suivants : température buccale 40,6 °C, pouls 147 battements/min, fréquence respiratoire 21 respirations/min et tension artérielle 110/79 mmHg. Notamment, les examens respiratoires, cardiaques et abdominaux ont donné des résultats sans particularité. Néanmoins, une sensibilité a été notée au niveau de la paroi thoracique latérale gauche et de la crête iliaque droite. Aucune rougeur ni gonflement n’a été observé. Le test de levée de la jambe droite était négatif et l’examen moteur révélait une force normale (puissance 5/5) dans les deux jambes. Aucun ganglion lymphatique palpable ni signe de candidose buccale n’ont été observés.
Le tableau 1 présente les résultats de laboratoire révélant une vitesse de sédimentation érythrocytaire (VSE) élevée de 64 mm/h (plage de référence 0-15), un taux de protéine C-réactive (CRP) légèrement augmenté de 2,82 mg/dL (plage de référence < 1). Les tests d’ARN du SRAS-CoV-2 et d’antigène grippal étaient négatifs. Nombre de globules blancs : 8,3^3/µL (plage de référence 3,5–9,1), 71,6 % de neutrophiles (plage de référence 39,4–72,6 %), 11,7 % de lymphocytes (plage de référence 21–51 %). Hémoglobine : 12,5 g/dL (plage de référence 14-17). Alanine aminotransférase (ALT) élevée : 66 U/L (plage de référence 11–42). Phosphatase alcaline (ALP) : 71 U/L (plage de référence 34-104). Bilirubine : 0,4 mg/dL (plage de référence 0,3–1,0). Glucose : 104 mg/dL (plage de référence < 140). Réactivité ANA : positive à ≧ 1:160 (plage de référence 1:80(-)). Complément C3 : 163,4 mg/dL (plage de référence 87,0–200,0). Complément C4 : 46,2 mg/dL (plage de référence 13,1–50,2). Marqueurs tumoraux : CA199 8,5 U/mL (plage de référence ≦ 35,0), CEA 1,5 ng/mL (plage de référence < 5,0 non-fumeur), PSA 1,117 ng/mL (plage de référence ≦ 4,0). Analyse d'urine et hémocultures : négatives. Les résultats des tests de biochimie sérique étaient essentiellement normaux. L'évaluation d'un déficit immunitaire sous-jacent était négative pour le VIH et les auto-anticorps contre l'interféron gamma (IFN-γ) ou le facteur de stimulation des colonies de granulocytes et de macrophages (GM-CSF). La ponction lombaire (LP) a montré un liquide céphalo-rachidien (LCR) clair et incolore avec une pression d'ouverture de 65 mmH2O. Les paramètres du LCR étaient normaux : nombre de cellules < 4/µL (plage de référence, 0–5), glucose 69 mg/dL (plage de référence, 40–70) et protéines 44,3 mg/dL (plage de référence, 15–45). La réaction en chaîne par polymérase (PCR) de Cryptococcus était négative. La coloration à l’encre de Chine n’a pas été effectuée. Le LCR et les hémocultures étaient négatifs pour la croissance bactérienne ou fongique. La radiographie pulmonaire a montré une augmentation des marques pulmonaires dans les champs pulmonaires inférieurs (Fig. 1). La radiographie du rachis lombaire a exclu une fracture par compression. La radiographie du sacrum a indiqué un léger rétrécissement du disque L5-S1. L'écho hépatique a indiqué une splénomégalie de cause inconnue. Les études de conduction nerveuse (NCS) des membres inférieurs étaient normales. L'imagerie par résonance magnétique (IRM) du sacrum a montré de multiples lésions de l'os iliaque bilatéral et du corps vertébral inférieur L4 (Fig. 2). Une scintigraphie osseuse du corps entier au 99mTc a indiqué une fixation accrue dans l'os pariétal gauche, la colonne cervicale inférieure gauche, L2, L4, l'articulation SI bilatérale, le genou droit, la cheville gauche, les 1ère et 3ème côtes antérolatérales gauches et la 10ème côte postérieure gauche (Fig. 3). De plus, une tomodensitométrie (TDM) thoracique a montré un nodule solide ovoïde de 0,85 cm dans le poumon inférieur droit et de multiples lésions osseuses ostéolytiques au niveau du sternum, des 1ère et 3ème côtes gauches et de la tête humérale droite (Fig. 4). Une biopsie guidée par scanner a confirmé une infection à Cryptococcus dans le corps vertébral L4 et l'os iliaque droit. La cytologie par aspiration à l'aiguille fine, colorée à l'argent Grocott's-Gomori Methenamine (GMS), a révélé Cryptococcus. L'analyse histopathologique a confirmé un granulome compatible avec la cryptococcose (Fig. 5 et 6) et les cultures de l'aspiration ont donné Cryptococcus neoformans sur les deux sites. Le titre sérique d'antigène cryptococcique du patient de 1: 2560 a confirmé une cryptococcose disséminée, suggérant une implication probable dans le sternum, les 1ère et 3ème côtes gauches, la tête humérale droite, le poumon inférieur droit et affectant définitivement la colonne L4 et les deux os iliaques. Après son admission, le patient a reçu de l'amoxicilline/clavulanate IV (1 500 mg toutes les 8 h). Une fièvre persistante et des douleurs osseuses ont indiqué une cryptococcose, conduisant à un traitement ultérieur par amphotéricine B IV (0,7 mg/kg/jour) et flucytosine orale (100 mg/kg/jour en 4 prises fractionnées) pendant 4 semaines. Après amélioration, le patient a obtenu son congé avec une prescription d'un an de fluconazole oral (400 mg/jour). Les marqueurs inflammatoires, tels que l'ESR et la CRP, sont restés systématiquement dans les limites normales et le patient est resté sans symptômes après sa sortie.
Tableau 1 Résultats de laboratoireFig. 1
Radiographie pulmonaire montrant une légère augmentation des marques pulmonaires dans les deux champs pulmonaires inférieurs
Figure 2
Imagerie par résonance magnétique (IRM) du sacrum révélant une diminution diffuse des signaux T1 affectant la colonne thoraco-lombaire et les os iliaques bilatéraux, ainsi que de multiples lésions d’hyperintensité T2 montrant une amélioration des os iliaques bilatéraux et du corps vertébral inférieur L4
Figure 3
Scanner osseux du corps entier Tc-99 m révélant des zones d’activité accrue dans l’os pariétal gauche, la colonne cervicale inférieure gauche, L2, L4, les articulations sacro-iliaques bilatérales, le genou droit, la cheville gauche et les faces antérolatérales des 1ère, 3ème, et 10e côte postérieure gauche
Figure 4
Tomodensitométrie thoracique révélant un nodule solide ovoïde de 0,85 cm dans le poumon inférieur droit, ainsi que des lésions osseuses ostéolytiques multifocales observées dans le sternum, les 1ère et 3ème côtes gauches et la tête humérale droite.
Figure 5
Cette coupe révèle une nécrose avec des cellules de levure et un agrégat focal d’histiocytes épithélioïdes avec des cellules géantes multinucléées (flèche), suggérant une inflammation granulomateuse.
Figure 6
Les colorations spéciales PAS (en haut) et GMS (en bas) mettent en évidence les cellules de levure de cryptocoque (flèches)
2024-04-12 16:51:57
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