Globules blancs dans la leucémie, IA générative : © Kateryna Yevtekhova – stock.adobe.com
Dans une interview avec Targeted OncologyTM, Mark Geyer, MD, médecin assistant au Memorial Sloan Kettering Cancer Center, directeur du programme de leucémie myéloïde aiguë et du programme de leucémie pour adolescents et jeunes adultes, et Yannis K. Valtis, MD, chercheur en deuxième année en oncologie médicale au Memorial Sloan Kettering Cancer Center, ont discuté de leurs découvertes concrètes sur l’incidence, la prévention et la gestion du syndrome de lyse tumorale (SLT) chez les patients atteints de leucémie lymphoïde chronique (LLC) traités par vénétoclax (Venclexta).
Selon les résultats d’une étude de cohorte rétrospective menée dans un seul établissement, un syndrome de sclérose latérale amyotrophique (SLA) a été observé en laboratoire, mais pas en clinique. L’hyperuricémie initiale et l’insuffisance rénale étaient plus fréquentes chez les personnes ayant développé un SLA en laboratoire que chez celles qui n’en avaient pas développé.
Geyer et Valtis ont noté que les mesures prophylactiques, y compris l’utilisation d’une hydratation intraveineuse (IV), peuvent avoir contribué aux faibles taux de TLS observés en milieu ambulatoire.
Leurs observations soulignent l’efficacité des mesures prophylactiques complètes et fournissent des conseils précieux aux professionnels de la santé qui gèrent la LLC.
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Oncologie ciblée : L’étude a également mentionné les mesures prophylactiques utilisées. Dans quelle mesure ces stratégies ont-elles été efficaces pour prévenir le syndrome de TLS ?
Bateau: Il s’agit d’une cohorte qui a reçu une prophylaxie assez complète pour le TLS. Cela est en grande partie motivé par les directives publiées par [National Comprehensive Cancer Network] et également inclus dans les informations de prescription du vénétoclax, mais certaines d’entre elles relèvent de la pratique individuelle ou de variations de centre individuel. Nous étions intéressés par la prescription de la manœuvre prophylactique. Cette cohorte a globalement reçu une prophylaxie assez forte. La grande majorité avait un agent visant à prévenir l’augmentation de l’acide urique, 71 % des patients ont reçu une hydratation intraveineuse, donc beaucoup de ces patients ont été transférés en ambulatoire, mais nous les faisions quand même venir et leur donnions une hydratation intraveineuse les jours où ils augmentaient la dose de vénétoclax pour aider à éliminer les produits de lyse.
Ensuite, 13 % ont reçu des diurétiques IV. Environ 10 % ont reçu de la rasburicase prophylactique [Elitek]qui abaisse activement l’acide urique, environ 18 % ont reçu des liants de phosphate et environ 10 % ont reçu des résines échangeuses d’ions qui géraient le potassium. La grande majorité a reçu de l’allopurinol et la plupart des patients ont reçu une hydratation par voie intraveineuse. Les chiffres que j’ai donnés concernaient la première escalade. Lors des escalades suivantes, certains de ces chiffres ont chuté car, comme [patients] se portent bien et leurs analyses sont tout à fait normales, [patients] ils décident généralement qu’ils n’ont plus besoin d’être amenés pour une hydratation intraveineuse.
Géyer : Il est important de se rappeler que l’une des stratégies les plus importantes utilisées pour la prévention du syndrome de TLS dans cette cohorte consiste à procéder à cette escalade par étapes au fil des semaines, et que bon nombre de ces autres mesures sont quelque peu complémentaires. Nous encourageons fortement la réhydratation orale chez tous nos patients. En fait, chez certains patients, à la fois en se basant sur des informations et sur des données du monde réel, une hydratation orale agressive en plus d’autres thérapies peut être suffisante sans hydratation IV aussi agressive. Cependant, l’augmentation de la dose sur une période de 5 semaines permet d’atténuer une partie du risque de syndrome de TLS inhérent à ce cas. Comme l’a mentionné le Dr Valtis, d’après les informations de prescription et les données disponibles des essais cliniques et des données du monde réel, ces patients ont eu une prophylaxie du syndrome de TLS assez agressive en termes d’hydratation, de réception d’un inhibiteur de la xanthine oxydase et, chez certains des patients à risque le plus élevé, de réception d’urate oxydase recombinante.
Existe-t-il des processus décisionnels spécifiques concernant l’hospitalisation des patients à titre prophylactique ou leur prise en charge en milieu ambulatoire ?
Bateau: Nous ignorons certaines décisions prises, car il s’agissait d’un éventail de médecins qui traitaient ces patients. Pour certains d’entre eux, il est évident pourquoi ils ont été hospitalisés ou non. Pour d’autres, il s’agissait d’une décision qui avait été prise et peut-être que le syndrome de TLS n’était pas entièrement documenté dans le dossier. [patients[ who have high TLS risk, essentially, almost all of them were hospitalized for their escalations as per the guidelines in the prescribing information, and so that is consistent with what would have been done everywhere. What was interesting is that there were a number of patients that had low TLS risk that were hospitalized prophylactically and the vast majority of them did not end up developing TLS. It does bring into question this concept for [patients] qui présentent un faible risque de TLS, il est possible que certaines de ces hospitalisations puissent être évitées à l’avenir maintenant que nous disposons de méthodologies aussi robustes pour prévenir le TLS en milieu ambulatoire.
Nous espérons que notre article, une fois entièrement publié, contribuera à l’idée que les patients à faible risque peuvent être traités en toute sécurité en ambulatoire et que certaines de ces hospitalisations prophylactiques peuvent peut-être être évitées. Il est probable que toutes ne puissent pas être évitées. Il y aura toujours des situations où, par exemple, le patient traité en ambulatoire devra quand même venir pour des analyses de laboratoire, le jour de la prise en charge et souvent le lendemain, et une hydratation par voie intraveineuse. Il y aura des patients pour lesquels cela sera logistiquement impossible ou pour d’autres raisons médicales qui feront que cela ne pourra pas se produire. Il y aura probablement toujours un certain nombre de situations où le patient qui est traité en ambulatoire devra quand même venir pour des analyses de laboratoire, le jour de la prise en charge et souvent le lendemain, et une hydratation par voie intraveineuse. [patients] qui doivent être hospitalisés en raison d’une escalade du vénétoclax, mais nous espérons qu’à l’avenir, certains de ces patients à faible risque pourront être admis en consultation externe.
Géyer : Je ferai également remarquer que si vous examinez les données et que vous regardez quelle est l’incidence du syndrome de lyse tumorale chez les patients hospitalisés par rapport aux patients non hospitalisés, à première vue, vous pourriez dire, attendez une minute, le risque de TLS était plus élevé chez les patients hospitalisés. Cela est dû au fait que la population de patients qui étaient impatients de recevoir la totalité ou la plupart des augmentations de dose reflète en grande partie ceux qui présentent un risque de TLS plus élevé, tel qu’évalué par le médecin traitant ainsi que par le score de risque de TLS dont nous disposons. Il peut y avoir des raisons au-delà du risque de TLS liées à l’état de santé du patient et au soutien du soignant qui peuvent également éclairer la prise de décision et l’admission ou non d’un patient. Nous espérons que ces données contribueront à rassurer les médecins sur le fait que les patients qui sont logistiquement en mesure de venir à la clinique pendant 2 jours consécutifs pour des analyses de laboratoire, pour une hydratation, le cas échéant, et pour des évaluations, peuvent éviter ces hospitalisations et les coûts qui y sont associés.
Quelles informations cette étude apporte-t-elle sur la sécurité et l’efficacité du vénétoclax en première intention ?
Bateau: Globalement, une partie de notre hypothèse était que nous allions voir un certain nombre de TLS, mais que ce nombre serait faible, et qu’aucun des patients qui développeraient un TLS ne présenterait de risque significatif. C’est exactement ce que nous avons constaté. Le risque de TLS en laboratoire était faible, aucun TLS clinique, et parmi ceux qui ont développé un TLS, la plupart pouvaient être pris en charge en toute sécurité en ambulatoire. Une seule personne a dû être hospitalisée parce qu’elle a développé un TLS. Quelques autres l’ont développé en milieu hospitalier, donc ils ont été admis quand même. Mais quelques autres qui étaient en ambulatoire ont été pris en charge avec succès en ambulatoire. Globalement, cela donne une image où le TLS est un événement rare. Personne n’a eu de complications importantes, et beaucoup ont été pris en charge avec succès en ambulatoire. Cela renforce encore la confiance dans la sécurité de ce traitement. La deuxième idée est qu’il est possible qu’il y ait un certain nombre de patients à risque faible et intermédiaire qui sont actuellement hospitalisés, et qui pourraient peut-être être pris en charge en toute sécurité en ambulatoire. Nous espérons qu’à l’avenir, nous pourrons essayer de réduire le nombre d’hospitalisations pour cette cohorte de patients.
Géyer : Je suis d’accord. L’un des domaines d’intérêt que nous avons à [Memorial Sloan Kettering Cancer Center] Dans le cadre du programme CLL, comme dans un certain nombre d’autres institutions, on s’efforce de réduire le risque de TLS au moment où les patients commencent le traitement par le vénétoclax. Cela peut être accompli en instaurant une thérapie de réduction tumorale avec des médicaments comme l’obinutuzumab [Gazyva]certainement avant de commencer le traitement par le vénétoclax, et peut potentiellement être atténué par la mise en place d’un programme complet de prévention du TLS avec hydratation par des inhibiteurs de la xanthine oxydase, si nécessaire avec une oxydase recombinante comme la rasburicase, etc. Je pense que ces données fournissent une base importante qui, même dans un contexte réel, semble réalisable. Nous espérons pouvoir réduire l’utilisation des ressources et réduire encore davantage l’incidence du TLS en laboratoire grâce à des efforts visant à réduire la charge de morbidité avant de commencer le traitement par le vénétoclax, ainsi qu’à mettre en place les bonnes stratégies individualisées pour nos patients qui commencent le traitement par le vénétoclax.
Quels conseils donneriez-vous aux autres professionnels de la santé sur la base des résultats et des expériences de l’étude ?
Bateau: Il s’agit d’un traitement qui peut être utile pour de nombreux patients. Pour les patients plus jeunes qui souhaitent bénéficier d’une rémission sans traitement, le vénétoclax, généralement associé à un anticorps anti-CD20, peut être un choix approprié, voire de première intention, car nous allons leur apprendre comment l’utiliser avec succès en première intention. [patients] qui ont déjà essayé d’autres lignes qui n’ont pas fonctionné ou ont cessé de fonctionner, des régimes d’espace adéquats peuvent être une bonne option pour [patients with] LLC. Si les médecins ou les praticiens sont préoccupés par le risque de TLS et choisissent de ne pas poursuivre ce traitement en raison du risque de TLS, nous espérons que nos données leur apporteront une certaine tranquillité d’esprit quant au fait que cela peut être fait en toute sécurité.
Géyer : Dans la LLC, nous disposons de quelques outils efficaces pour le traitement, notamment le vénétoclax et la tyrosine kinase Bruton [BTK] Les inhibiteurs de la BTK ont l’avantage de pouvoir suivre un traitement continu une ou deux fois par jour et de pouvoir se rendre aux analyses une fois par semaine pendant quelques semaines, puis de continuer à prendre leur médicament, ce qui est parfois plus intéressant pour les praticiens de proximité que de devoir passer par l’escalade de dose de vénétoclax. Cependant, j’espère que ces données montreront à nos collègues, en particulier dans la communauté, que l’escalade de dose de vénétoclax peut être effectuée en toute sécurité en ambulatoire. Oui, cela implique une attention plus grande au cours de ces 5 premières semaines en termes d’évaluations potentielles de 2 jours consécutifs pour les études de laboratoire et l’hydratation, et pour s’assurer que le patient ne présente pas de signes de TLS. Mais cela peut entraîner une faible incidence de TLS, et certainement une incidence exceptionnellement faible de TLS nécessitant une hospitalisation.
En fin de compte, comme le Dr Valtis l’a mentionné, les bénéfices peuvent être obtenus à la fin du traitement, et ces patients peuvent bénéficier d’une rémission sans traitement, en particulier en première intention dans de nombreux cas, après seulement un an de traitement. Pour les patients qui souhaitent pouvoir arrêter le traitement pendant un certain temps, le vénétoclax est une option de traitement importante à envisager. Nous espérons que ces données permettront à nos collègues de la communauté de se sentir à l’aise pour discuter de toutes les options de traitement avec les patients qui commencent un traitement pour la LLC ou qui entament une nouvelle ligne de traitement pour la LLC.
Divulgation : Cette étude a été initiée par des chercheurs et a reçu une subvention de Sanofi pour faciliter la collecte de données et permettre l’achèvement de cette recherche.
RÉFÉRENCE : Valtis Y, Nemirovsky D, Derkach A, et al. Incidence, prévention et gestion dans le monde réel du syndrome de lyse tumorale chez les patients atteints de leucémie lymphoïde chronique traités par vénétoclax en milieu hospitalier et ambulatoire. J Clin Oncol. 2024, 42(16): 7045. doi:10.1200/JCO.2024.42.16_suppl.7045
2024-07-10 16:15:02
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