Informations complètes sur la physiopathologie et la gestion clinique de la fibrillation auriculaire

La fibrillation auriculaire (FA) est un problème de santé mondial majeur qui touche des millions de personnes et provoque des symptômes tels que des palpitations, une dyspnée, de la fatigue, des étourdissements et une gêne thoracique. De plus, ces symptômes réduisent la qualité de vie des patients et entraînent une augmentation de la mortalité et de la morbidité. La communauté médicale s’accorde sur le fait que le tissu adipeux épicardique (EAT), l’inflammation chronique, les déséquilibres du système nerveux autonome (SNA), la fibrose induite par l’étirement et les altérations génétiques sont les principaux facteurs qui influencent la pathogenèse de la FA. Malgré des efforts de recherche approfondis visant à découvrir les mécanismes sous-jacents de la FA, la compréhension reste incomplète. Par conséquent, l’absence de traitements adaptés pour s’attaquer à la cause profonde de la FA persiste.

Récemment, Zhicheng Hu, Ligang Ding et Yan Yao de l’hôpital Fuwai, de l’Académie chinoise des sciences médicales et du Peking Union Medical College de Pékin, ont mené une enquête approfondie sur la littérature la plus récente sur la FA, aboutissant à un résumé complet de leurs idées. Leurs conclusions ont été publiées dans le Journal médical chinois le 20 novembre 2023. « Cette revue synthétise les connaissances existantes et les recherches en cours sur la physiopathologie et la gestion clinique de la FA, avec un accent particulier sur les dispositifs de diagnostic, les anticoagulants de nouvelle génération, les médicaments ciblant les mécanismes sous-jacents et les thérapies interventionnelles. Elle fournit une perspective complète sur la FA, mettant en lumière ses nature complexe,” explique le Dr Hu, le premier auteur de l’article.

Premièrement, les auteurs se penchent sur les mécanismes pathogènes de la FA, mettant en évidence l’impact de la fibrose induite par l’étirement déclenchée par une surcharge de pression ou de volume, conduisant à un remodelage profond du tissu auriculaire. Ce remodelage entraîne une conductivité plus faible, une surcharge en calcium, une fibrose, une prolifération des fibroblastes et une dégradation modifiée du collagène. La fibrose perturbe la conduction électrique dans le tissu auriculaire et crée un environnement propice à l’apparition de la FA. L’agrégation de EAT autour du muscle auriculaire favorise la FA. L’EAT induit une infiltration de graisse et une fibrose qui provoquent un dysfonctionnement du muscle auriculaire. Les dommages causés par une inflammation prolongée résultent principalement des espèces réactives de l’oxygène (ROS). Ces ROS altèrent les propriétés énergétiques et électrophysiologiques du tissu myocardique. Les composants sympathiques et parasympathiques du SNA peuvent également exacerber l’apparition et le maintien de la FA. Les traits génétiques de la FA comprennent des variantes communes et rares couvrant plus de 160 gènes et soulignent la complexité de ces altérations génétiques.

Ensuite, l’étude se concentre sur les tendances de prise en charge clinique de la FA. Alors que l’électrocardiographie permet traditionnellement de tracer les rythmes irréguliers de la FA à des fins de diagnostic, les progrès récents dans le domaine des appareils portables présentent une voie intéressante pour une surveillance continue et en temps réel en dehors des contextes cliniques, éliminant ainsi la nécessité de visites à la clinique. Ces appareils sont conçus pour être conviviaux et partager de manière transparente des données avec les prestataires de soins de santé. Même si des obstacles subsistent quant à la faisabilité de leur utilisation généralisée et à la précision de leurs mesures, le rythme de développement de ces plates-formes reste également rapide.

Le schéma 4S-AF (risque d’accident vasculaire cérébral, gravité des symptômes, gravité du fardeau de la FA et gravité du substrat) est l’approche la plus complète pour évaluer la FA. Le risque d’accident vasculaire cérébral d’un patient est déterminé par le score CHA2DS2-VASc. Cet indice fournit un score basé sur des points pour l’insuffisance cardiaque congestive, l’hypertension, l’âge supérieur à 74 ans, le diabète sucré, les antécédents d’accident vasculaire cérébral, les maladies vasculaires, l’âge entre 65 et 74 ans et le sexe féminin. Les patients sont ensuite classés en groupes à risque faible, modéré et élevé. La gravité des symptômes est déterminée à partir de questionnaires validés tels que le score de la European Heart Rhythm Association et le questionnaire AF-Specific Health- Related Quality of Life. Les professionnels évaluent le fardeau de la FA en suivant la durée, la fréquence et les modèles des épisodes. Les outils de diagnostic, notamment l’échocardiographie, les études électrophysiologiques, l’IRM et les biomarqueurs, évaluent la structure et la fonction auriculaire, aidant ainsi à évaluer la gravité du substrat.

La prise en charge intégrée de la FA implique un traitement visant à améliorer les symptômes cliniques et à réduire le risque d’accident vasculaire cérébral et les facteurs de risque associés. La prévention des accidents vasculaires cérébraux nécessite d’équilibrer le risque de saignement avec le risque d’accident vasculaire cérébral et de déterminer en conséquence un traitement anticoagulant oral approprié. Le HAS-BLED – la présentation combinée de l’hypertension, de la fonction rénale/hépatique anormale, des antécédents d’accident vasculaire cérébral, de la prédisposition/des antécédents hémorragiques, du rapport normalisé international labile, des personnes âgées et de la consommation de médicaments/alcool – est utilisé pour prédire le risque hémorragique des patients. Il est conseillé d’administrer des anticoagulants après prise en compte du score CHA2DS2-VASc. Une fois la décision d’administrer des anticoagulants prise, les médecins peuvent choisir entre la warfarine et les anticoagulants oraux non antagonistes de la vitamine K.

De plus, le principal symptôme de la FA, les palpitations cardiaques, peut être géré par des interventions de contrôle de la fréquence ou du rythme. Les médicaments antiarythmiques et l’ablation par cathéter sont les principales voies de gestion du rythme. L’isolement des veines pulmonaires est la technique d’ablation par cathéter préférée, mais l’ablation par champ pulsé apparaît comme une source d’ablation avec un impact minimal sur les tissus non cibles. Les patients atteints de FA chronique reçoivent généralement des schémas thérapeutiques permettant de contrôler la fréquence ventriculaire à long terme. Les principaux facteurs de risque et comorbidités qui doivent être gérés pour contrer la progression de la FA sont les facteurs de risque cardiovasculaire (consommation d’alcool, obésité, hypertension, diabète, faible activité physique) et les modes de vie malsains.

Bien que la FA pose des défis considérables en matière de soins de santé en raison de sa nature complexe, les recherches en cours aideront à mieux comprendre la FA et à améliorer les résultats pour les patients.

“ L’intégration de dispositifs portables, d’anticoagulants de nouvelle génération, de médicaments ciblant les mécanismes sous-jacents et de thérapies interventionnelles innovantes a le potentiel de transformer la gestion de la FA », conclut le Dr Yao.