15 février 2023 – L’utilisation de la thrombolyse est passée de 4% en 2010 à 14% en 2020 dans la communauté urbaine traditionnellement mal desservie de Flint, Michigan, à la fin de Prêt pour l’AVC, un essai à l’échelle communautaire visant à augmenter la thrombolyse de l’AVC dans la communauté à prédominance noire et à faible revenu. L’essai a combiné la science de la mise en œuvre pour optimiser les soins de l’AVC dans un service d’urgence (SU) doté d’un filet de sécurité et l’engagement communautaire.
« Nous avons formé 28 éducateurs pairs qui ont dispensé des séances de préparation en personne à environ 6 000 personnes dans la communauté, soit 9,7 % de la population adulte de Flint », a déclaré Lesli E. Skolarus, MD, MSvice-président du développement du corps professoral et professeur de neurologie au département de neurologie Ken & Ruth Davee à École de médecine Feinberg de l’Université Northwestern à Chicago. “Nous avons coordonné une campagne médiatique numérique et imprimée, y compris un clip vidéo, pour essayer d’augmenter les taux de traitement par thrombolyse des AVC.”
Le Dr Skolarus a noté que Stroke Ready a impliqué la communauté, les hôpitaux et les partenaires EMS dès le début pour concevoir et mettre en place des interventions adaptées à leurs besoins et fonctionner dans leurs systèmes existants.
“Les données que vous recevez des partenaires ne sont aussi bonnes que la confiance que les personnes que vous servez vous accorderont”, a déclaré Aînée Sarah Bailey, PhDPDG de Des ponts vers le futur, qui a codirigé l’intervention communautaire. “Trop souvent, les chercheurs viennent et lancent beaucoup de grands concepts à une communauté. Les gens n’ont aucune idée de ce que les concepts signifient réellement dans la vie réelle et se sentent impuissants. Une partie du processus que nous avons compris était que plus nous impliquions de personnes de la communauté dans le processus, aidant à planifier le programme et à le déployer, étant personnellement impliqués dans le développement d’une meilleure compréhension de l’AVC et de tous les différents aspects du traitement, plus il y avait de personnes réellement participer aux interventions.
Le programme Stroke Ready a comparé l’utilisation de la thrombolyse pour l’AVC aigu à Flint pendant une période de pré-intervention de juillet 2010 à septembre 2017, et une période d’intervention d’octobre 2017 à mars 2020, lorsque la composante d’éducation communautaire a été interrompue trois mois plus tôt en raison de COVID- 19.
L’intervention combinée du service d’urgence et de la communauté n’a pas affecté l’utilisation de la thrombolyse (rapport de cotes = 1,12, p = 0,58). Lorsqu’elle a été analysée séparément, l’intervention à l’urgence était associée à une utilisation accrue de la thrombolyse (OR = 1,6, p = 0,03), mais pas l’intervention communautaire (OR = 0,99, p = 0,30).
“Au cours de la dernière décennie, Flint est passé de l’une des communautés américaines les moins performantes pour la prestation de thrombolyse aiguë d’AVC à l’une des communautés les plus performantes”, a déclaré le Dr Skolarus. «Cela témoigne de la résilience de la communauté, des fournisseurs de SMU et des fournisseurs de services d’urgence et d’AVC. L’intervention Stroke Ready ED pourrait être testée dans les ED avec de faibles taux de traitement. Et nous avons vu que notre modèle de formation des membres de la communauté pour diffuser l’éducation sur l’AVC était efficace pour atteindre la communauté. Nous devons maintenant réfléchir à la façon de rendre les interventions communautaires de préparation aux AVC plus efficaces.
La ténectéplase n’est pas inférieure à l’altéplase dans la population asiatique
Ce qui pourrait être le plus grand essai à ce jour comparant des agents thrombolytiques dans une population asiatique a révélé que la ténectéplase n’est pas inférieure à l’altéplase pour les patients ayant subi un AVC ischémique aigu dans les 4,5 heures suivant l’apparition des symptômes. Tenecteplase versus Alteplase dans les événements vasculaires cérébraux ischémiques aigus (TRACE-2) a comparé les deux agents chez 1 430 patients ayant subi un AVC ischémique récent qui étaient éligibles pour la thrombolyse intraveineuse (IVT) mais pas pour la thrombectomie endovasculaire (EVT) dans 53 centres en Chine. Un nombre croissant de preuves dans des populations largement occidentales soutient l’utilisation de la ténectéplase, mais il y a eu peu de comparaisons entre la ténectéplase et l’altéplase dans les populations asiatiques.
“Le principal avantage clinique de la ténectéplase est sa facilité d’administration par rapport à l’altéplase, par conséquent, la ténectéplase peut potentiellement bénéficier à plus de patients qui ont besoin d’un traitement thrombolytique”, a déclaré Yongjun Wang, M.D., directeur du Tiantan Comprehensive Stroke Center au China National Clinical Research Center for Neurological Disease à Pékin. “Les lignes directrices internationales n’ont pas encore atteint un consensus pour remplacer l’altéplase par la ténectéplase, bien que la mise à jour 2022 des lignes directrices canadiennes recommande l’un ou l’autre agent pour les patients qui peuvent recevoir une IVT dans les 4,5 heures suivant l’apparition des symptômes de l’AVC ou la dernière heure bien connue.”
TRACE-2 était un essai ouvert, randomisé, contrôlé de non-infériorité avec 716 patients recevant de la ténectéplase et 714 patients recevant de l’altéplase entre juin 2021 et juin 2022. Tous les patients avaient un score sur l’échelle NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) de 5 à 25 dans les 4,5 heures suivant début. Le critère de jugement principal était la proportion de patients qui avaient un score sur l’échelle de Rankin modifiée (mRS) de 0-1 à 90 jours. Le principal résultat de sécurité était une hémorragie intracrânienne symptomatique dans les 36 heures suivant l’apparition des symptômes.
Le critère de jugement principal s’est produit dans 62 % du bras ténectéplase contre 58 % du bras altéplase avec un risque relatif de 1,07 (IC 0,98-1,16). Il y avait plus d’hémorragies intracrâniennes symptomatiques dans les 36 heures dans le bras ténectéplase, 2 % contre 1,8 %, RR = 1,18 (IC = 0,56-2,50) et plus de décès dans les 90 jours, 7 % contre 5 % (RR-1,31, IC = 0,86 -2,01), mais aucune des différences n’était statistiquement significative.
“TRACE-2 a fourni des preuves à l’appui et complémentaires que la ténectéplase a des profils d’efficacité et d’innocuité similaires à ceux de l’altéplase”, a déclaré le Dr Wang. “Les résultats peuvent promouvoir un consensus parmi les médecins pour remplacer l’altéplase par la ténectéplase et mettre à jour les directives cliniques.”
L’essai TRACE-2 a été publié simultanément dans The Lancet.
Le cilostazol et le mononitrate d’isosorbide montrent des résultats positifs dans l’AVC lacunaire
Une nouvelle combinaison de cilostazol, un inhibiteur de la phosphodiestérase 3 couramment utilisé pour soulager les symptômes douloureux de la claudication intermittente, et du mononitrate d’isosorbide (ISMN), largement utilisé pour traiter les cardiopathies ischémiques, a démontré sa faisabilité ainsi que son innocuité et son efficacité précoces dans les accidents vasculaires cérébraux lacunaires. La phase II LACunar Intervention Trial-2 (LACI-2) a montré moins d’AVC ischémiques récurrents et d’événements d’AIT, moins de dépendance, moins de troubles cognitifs et une meilleure qualité de vie pour la combinaison de deux médicaments par rapport au contrôle.
Les AVC lacunaires, causés par une forme de maladie cérébrale des petits vaisseaux, représentent environ un quart de tous les AVC ischémiques, mais il n’existe pas de traitement spécifique, a déclaré Joanna M. Wardlaw, M.D.FMedSci, FAHA, professeur de neuroimagerie appliquée et chaire de fondation au UK Dementia Research Institute au Université d’Édimbourg en Ecosse. La maladie cérébrale des petits vaisseaux semble résulter d’un dysfonctionnement endothélial plutôt que de l’athérome observé dans la maladie des gros vaisseaux. Le Dr Wardlaw et ses collègues ont étudié des agents actuellement approuvés qui pourraient améliorer la fonction endothéliale cérébrale pour inverser ou réduire les effets à long terme de l’AVC lacunaire.
LACI-2 a recruté 363 des 400 patients prévus dans 26 hôpitaux britanniques entre février 2018 et mai 2021. L’âge moyen des patients était de 64 ans avec une médiane de 79 jours entre le début de l’AVC et la randomisation, et 31 % étaient des femmes. Sept pour cent des patients avaient déjà eu un AVC et tous avaient une échelle de Rankin modifiée (mRS) ≤2.
Les patients ont été randomisés pour recevoir du cilostazol 100 mg deux fois par jour, ISMN 25 mg deux fois par jour, les deux ou aucun, pendant un an. Les critères d’efficacité étaient les événements vasculaires récurrents, le mRS, les troubles cognitifs et la qualité de vie. Quatre patients sont décédés au cours de l’essai, a rapporté le Dr Wardlaw, et quatre événements hémorragiques ont été signalés, aucun intracrânien.
L’ISMN seul a réduit les événements vasculaires récurrents et les troubles cognitifs et a amélioré la qualité de vie par rapport au contrôle. Une tendance numérique pour réduire la dépendance a manqué de peu la signification statistique. Le cilostazol seul n’a eu aucun effet sur les événements vasculaires récurrents, une tendance non significative à la réduction des troubles cognitifs et une réduction significative de la dépendance. La combinaison ISMN + cilostazol a montré des réductions significatives des événements vasculaires récurrents, des troubles cognitifs, de la dépendance et une amélioration de la qualité de vie.
“L’essai n’a pas été conçu avec l’intention de détecter l’efficacité”, a déclaré le Dr Wardlaw. “Cependant, il est difficile d’ignorer ces importantes découvertes d’efficacité dans cette population, qui fournissent la force d’un essai plus vaste. Il a besoin d’autres tests, mais cela pourrait être les premiers signaux de quelque chose qui pourrait aider à retarder le déclin cognitif chez les personnes atteintes d’une maladie des petits vaisseaux (une cause majeure de déficience cognitive vasculaire) ainsi qu’à améliorer les résultats d’un AVC lacunaire.
Le deuxième présentateur rapporte que le cilostazol et la combinaison de mononitrate d’isosorbide ont réduit les troubles cognitifs après un AVC lacunaire
Une nouvelle combinaison de médicaments ciblant la dysfonction endothéliale a considérablement réduit les troubles cognitifs après un AVC lacunaire. La combinaison de phase II LACunar Intervention Trial-2 (LACI-2) de cilostazol et de mononitrate d’isosorbide (ISMN) a réduit les troubles cognitifs de 66 % (p = 0,015) par rapport au placebo à 12 mois.
“Ces résultats soutiennent une pathologie endothéliale intrinsèque, non athéromateuse, pour la maladie des petits vaisseaux et montrent que nous pouvons peut-être faire quelque chose à ce sujet”, a déclaré Philip Bath, D.Sc., FAHAUK Stroke Association, professeur de médecine, Université de Nottingham, Nottingham, Royaume-Uni. “Ces deux médicaments ont été approuvés, ils sont bon marché et sont déjà utilisés dans d’autres types de maladies cardiaques.”
Les accidents vasculaires cérébraux lacunaires sont distincts des accidents vasculaires cérébraux plus courants, a déclaré le Dr Bath. La maladie des petits vaisseaux survient à un âge légèrement plus jeune et est deux fois plus fréquente chez les hommes que chez les femmes. Les troubles cognitifs augmentent avec le temps après un AVC lacunaire, affectant finalement jusqu’à 60 % des patients.
LACI-2 a randomisé 363 patients victimes d’AVC lacunaires dans 26 centres au Royaume-Uni entre 2018 et 2021 pour recevoir du cilostazol seul, de l’ISMN seul, les deux médicaments ou aucun pendant 1 an. Les principales mesures des résultats cognitifs comprenaient l’évaluation cognitive de Montréal (MoCA), le MoCA modifié pour l’utilisation du téléphone (t-MoCA), l’entrevue téléphonique pour l’état cognitif modifié (TICS-M), la fluidité verbale, le Trail Making Test Part B (Trails B) , toute notification de diagnostic d’une clinique et le questionnaire Informant sur le déclin cognitif chez les personnes âgées (IQCODE).
Les patients qui ont reçu l’ISMN seul ont montré une amélioration significative de la cognition par rapport au contrôle, acOR = 0,55 (p = 0,008), tout comme l’association ISMN + cilostazol, acOR = 0,44 (p = 0,015). Le cilostazol seul a montré une tendance non significative à la réduction des troubles cognitifs, ACOR = 0,89 (p = 0,61). L’analyse de sous-groupes pré-planifiée n’a montré aucune différence selon l’âge, le sexe, le niveau d’éducation, le temps écoulé depuis l’AVC, le statut tabagique, l’hypertension, le diabète, les antécédents d’AVC/AIT, la pression artérielle systolique NIHSS et d’autres variables.
“Il est important de noter que cette intervention s’ajoutait à une thérapie basée sur les lignes directrices avec gestion des antiplaquettaires et de la pression artérielle”, a déclaré le Dr Bath. « Et il est possible qu’un an ne soit pas assez long pour voir l’effet maximal de ces médicaments. Un essai de suivi de phase 3 dans l’AVC lacunaire, LACI-3, est en préparation.
Pour plus d’informations: www.heart.org
