Julian s’est retrouvé avec la mauvaise mère après la naissance

Julian s’est retrouvé avec la mauvaise mère après la naissance

Ce fut une naissance difficile avant que Julian ne vienne au monde à l’hôpital d’Ullevål. Pour que Sofie Erichsen Fjeldheim dorme un peu, son garçon a été emmené à la salle de garde.

La nouvelle mère s’est réveillée quand elle a entendu le garçon pleurer. Terrifiée, elle vit l’infirmier passer devant son lit et le mettre dans les bras de la femme du lit voisin. Il y a été soigné.

Là et puis j’ai pensé que c’était absolument terrible. J’ai eu vraiment peur et je me suis inquiété et j’ai eu mille pensées dans ma tête sur ce qui aurait pu se passer si cela n’avait pas été découvert, dit Erichsen Fjeldheim.

Elle crut reconnaître le cri du bébé, mais n’en était pas tout à fait sûre. Au bout d’un moment, elle se leva et alerta une infirmière. Ainsi, le changement à court terme en 2009 a été découvert.

Sofie Erichsen Fjeldheim pensait que l’incident d’Ullevål était une tension, bien qu’elle soit sûre que la confusion aurait été découverte peu de temps après de toute façon.

Photo: privé

Anomalies dans de nombreuses maternités

Cette mère de deux enfants à Oslo n’est pas la seule à avoir vécu quelque chose de similaire dans l’une des maternités de Norvège.

Lorsque NRK a écrit sur le changement des bébés plus tôt cet hiver, plusieurs mères ont pris contact. Certains ont dit qu’ils avaient vécu l’expérience d’avoir le bébé d’un étranger sur leurs genoux, d’autres que leurs propres enfants avaient été allaités par un étranger.

Plusieurs ont parlé de nouveau-nés qui n’avaient pas été marqués comme ils l’ont vuje vais. Certains avaient des bracelets manquants, d’autres avaient des bracelets avec le mauvais nom.

Par la suite, NRK a demandé à tous les prestataires de soins de santé du pays d’inspecter les rapports de non-conformité liés à un étiquetage erroné et au risque de confusion des bébés dans les hôpitaux norvégiens.

  • NRK peut maintenant révéler que 321 incidents ont été signalés ces dernières années.
  • Plusieurs fois, des mères et des pères ont amené des bébés étrangers.
  • Les bébés ont été allaités par les mauvaises mères.
  • Une grande partie des 321 signalements de non-conformité concerne des bracelets en plastique manquants ou absents, que tout nouveau-né doit porter autour d’au moins une main.

La Médiatrice nationale des patients et des utilisateurs, Jannicke Bruvik, estime que les conclusions sont sensationnelles.

Personne ne devrait avoir l’impression que son nouveau-né est livré au mauvais parent à l’hôpital. Ce n’est pas particulièrement rassurant et rassurant, même si l’erreur est découverte rapidement, dit-elle.

Elle estime qu’il peut être positif d’avoir de nombreuses notifications d’écarts, si cela montre que les erreurs potentielles sont détectées rapidement.


NRK
explique

Plusieurs bébés se sont retrouvés avec les mauvais parents dans la salle d’accouchement

Faites défiler sur

Le garçon s’est avéré être une fille

« Ramène l’enfant à la salle et le remet au père, mais découvre rapidement lors d’un changement de couche que le mauvais enfant a été amené au mauvais père car c’était une fille et ils avaient un garçon. Le soussigné s’excuse abondamment et livre ainsi le bon enfant au bon père”

(Avis de dérogation de Sykehuset Østfold HF, janvier 2021)

  • A déclaré à NRK que l’autorité sanitaire n’a enregistré qu’un seul écart lié au risque de confusion, d’erreurs sur les brassards etc. ces dernières années

Amma bébé inconnu

“… une mère a amené le mauvais bébé la nuit et a allaité l’enfant d’une autre femme. L’enfant qu’elle a admis n’avait pas de porte-nom. Cela a finalement été découvert et elle a fait venir son propre bébé. Nous avions au maximum 8 bébés à soulager dans la salle des gardes, le changement est regrettable”.

(avis de déviation de l’hôpital universitaire du nord de la Norvège HF, février 2011)

  • A déclaré à NRK que l’autorité sanitaire n’a enregistré qu’un seul écart lié au risque de confusion, d’erreurs sur les brassards etc. ces dernières années

Mauvais enfant à allaiter

“Il a été constaté que le mauvais enfant avait été amené une fois à la mère pour l’allaiter”

(Avis de divergence de l’hôpital Helgeland HF, 2013)

  • A déclaré à NRK que l’autorité sanitaire n’a enregistré qu’un seul écart lié au risque de confusion, mauvais brassard etc.

Bande de nom manquante

« Dans ce cas, deux enfants ont été marqués du même nom. Les deux enfants étaient avec leur mère depuis la naissance jusqu’à ce que l’erreur soit découverte.”

(avis de dérogation de Helse Nord-Trøndelag HF, 2015)

  • A déclaré à NRK que l’autorité sanitaire a enregistré 16 non-conformités liées à des erreurs dans les brassards, etc. (2009-2022)

Mauvaise bande de nom sur les deux bandes de nom

“La mère découvre que l’enfant a le mauvais nom de bande sur son bras, alors elle vérifie l’autre bande qui est également fausse”

(Avis de divergence de l’hôpital universitaire d’Akershus HF, 2022).

  • A déclaré à NRK que l’autorité sanitaire a enregistré 16 non-conformités liées à des erreurs dans les brassards, etc. (2006-2022)

Deux petites filles confondues pendant une journée

“Lorsque j’ai dû peser l’enfant de … (document supprimé), la balance ne correspondait pas et j’ai découvert que ce n’était pas le bon enfant. C’était l’enfant de… les parents étaient désolés, mais ont bien pris l’incident et ont pu parler ensemble”

(Avis de déviation de Helse Møre og Romdsal HF, janvier 2010)

  • A déclaré à NRK que l’autorité sanitaire a enregistré 21 non-conformités liées au risque de confusion, erreurs sur les brassards etc. (2009-2022)

Sans brassard pendant deux jours

“Bébé en congé de maternité qui ne portait aucun type de bracelet d’identification. Les parents ont déclaré que l’enfant n’avait jamais porté (ni jambes ni bras) ni reçu de bracelet. Le bébé avait plus de deux jours à l’époque”

(avis de divergence de Sykehuset Vestfold HF, 2020).

  • A déclaré à NRK que l’autorité sanitaire a enregistré 19 non-conformités liées à des erreurs dans les brassards, etc. (2009-2022)

– Je pensais que le biointeneur compliquait les choses

“Le préleveur était censé prélever des échantillons de sang sur un enfant, mais l’enfant n’avait pas de porte-nom et a donc contacté le personnel. La personne responsable de l’enfant a pensé que le bioingénieur avait rendu les choses difficiles lorsque l’examinateur a exigé que l’enfant soit marqué avec la bonne pièce d’identité”

(Avis de déviation de Helse Stavanger HF, décembre 2021)

  • A déclaré à NRK que l’autorité sanitaire a enregistré 22 non-conformités liées à des erreurs dans les brassards, etc. (2008-2022)

95 messages à Helse Bergen

Helse Bergen est l’organisation de soins de santé qui a donné à NRK l’accès au plus grand nombre de rapports de non-conformité. Rien qu’en 2022, dix ont été enregistrés.

La grande majorité concerne les bébés qui ne sont pas correctement marqués avec les bracelets en plastique obligatoires.

La directrice de la clinique Susanne Albrechtsen à la clinique des femmes de Helse Bergen nie que cela entraîne un risque de changement.

– Non, ce n’est pas le cas. Aujourd’hui, nous avons des routines pour que l’enfant soit avec la mère ou le partenaire à tout moment après la naissance. Il n’y a aucune chance que nous puissions réaliser un changement ici, dit-elle.

Au contraire, elle se dit satisfaite de la notification des écarts.

– C’est une expression que nous avons une bonne culture de reportage. C’est ce qu’il faut pour que nous ayons une bonne vue d’ensemble pour savoir s’il existe un risque d’incidents plus graves, dit-elle.

Susanne Albrechtsen, gestionnaire de clinique à la Clinique des femmes

Selon Susanne Albrechtsen, responsable de la clinique, les rapports de non-conformité témoignent d’une bonne culture de signalement des non-conformités.

Photo : Oddgeir Øystese / NRK

– Urologie pour les nombres sombres

Il existe de grandes variations entre le nombre d’écarts auxquels le fournisseur de soins de santé a donné accès à NRK.Alors que Helse Bergen a signalé 95 écarts à NRK, l’hôpital universitaire d’Oslo HF en a signalé environ 75.

  • Dans le même temps, plusieurs établissements de santé n’ont enregistré aucun écart : Helse Førde HF, Finnmarkssykehuset HF, Nordlandssykehuset HF, Sykehuset Innlandet HF, Sykehuset Telemark HF et Sørlandet sykehuset HF rapportent qu’ils ont zéro.
  • Helgelandssykehuset HF, Sykehuset Østfold HF, Helse Fonna HF et l’hôpital universitaire Nord-Noreg HF ont signalé un déviation.

– Quand les grands hôpitaux ont peu de déviations, cela donne à penser que l’on a un sombre dossier. C’est inquiétant, déclare la Médiatrice nationale des patients et usagers Jannicke Bruvik.

Elle dit que les sondages montrent que de nombreux employés du service de santé hésitent à signaler les écarts, mais qu’il est important de parler pour éviter de nouvelles erreurs.

Jannicke Bruvik

L’ombudsman national des patients et usagers, Jannicke Bruvik, craint que tous les écarts ne soient pas signalés.

Photo : Maria Gunnarsdotter Svedal / NRK

– Lorsqu’il s’agit d’incidents de non-conformité comme celui dont il s’agit, l’hôpital considère qu’il est peu probable qu’il y ait de gros chiffres noirs. L’hôpital a établi de bonnes routines pour éviter de telles erreurs, écrit l’avocat d’entreprise Jostein Vist de Sykehuset Østfold HF.

Les différents hôpitaux et entreprises de soins de santé ont des systèmes différents de notification des écarts et ont fourni des chiffres de différentes périodes. Il n’est donc pas possible de comparer directement les entreprises de santé.

J’en ai fait l’expérience comme une bonne variété

Pour la mère de deux enfants Sofie Erichsen Fjeldheim à Oslo, c’est bien. Elle est certaine que la confusion aurait été découverte après peu de temps de toute façon, puisque son garçon était marqué de son nom et de son numéro de sécurité sociale.

Elle a toujours trouvé que l’incident de 2009 était une grande tension. Après l’expérience, elle voulait rentrer directement chez elle et s’assurer de ne plus quitter son garçon des yeux.

Elle comprend que les employés ont beaucoup à faire, mais pense que cela ne devrait pas arriver de toute façon. Elle ne peut pas supporter l’idée que Julian se retrouve avec les mauvais parents.

– Cela aurait été absolument terrible, dit Sofie Erichsen Fjeldheim.

La chef de service Hanne Knutsen de l’hôpital universitaire d’Oslo HF s’excuse pour ce qui s’est passé et écrit dans un e-mail que le personnel doit toujours vérifier si le bon bébé est placé avec la bonne mère.

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