NOUVELLE-ORLÉANS – Le concept d’utilisation de la viabilité myocardique pour guider la revascularisation dans la cardiomyopathie ischémique sévère a été abandonné à la suite de l’essai REVIVED-BCIS2.
Depuis des décennies, l’idée était qu’une intervention pourrait être justifiée pour sauver des cellules myocardiques viables qui ne sont pas mortes malgré leur ischémie myocardique – peut-être alimentées par des canaux collatéraux et des vaisseaux nouvellement formés dans la circulation coronarienne – qui pourraient éventuellement récupérer lors de la revascularisation. . On pense donc que l’imagerie pour la viabilité myocardique identifie les patients qui ont un potentiel d’amélioration de la contractilité due à l’angioplastie.
Cependant, une analyse montre maintenant que l’étendue de ces segments dysfonctionnels mais viables dans le cœur n’a pas prédit la survie sans événement ni les résultats d’inclinaison pour favoriser ceux qui avaient reçu une intervention coronarienne percutanée (ICP) par rapport à un traitement médical optimal (OMT) seul, selon Divaka Perera, MD, du King’s College de Londres.
Cela remet en question toute la théorie du myocarde en hibernation, a déclaré Perera au public lors de la réunion annuelle de l’American College of Cardiology.
“Nous en sommes venus à utiliser la viabilité comme marqueur prospectif de l’hibernation et cela repose sur des hypothèses selon lesquelles nous pouvons choisir les parties du ventricule qui peuvent récupérer”, a-t-il déclaré. “Nous devons remettre en question le paradigme, et l’hibernation telle que nous l’avons connue et utilisée ne semble plus être utile dans la pratique clinique.”
Le rapport principal de REVIVED, publié à l’été 2022, avait été remarquable pour avoir montré que l’ICP multivasculaire ne réduisait pas les décès toutes causes confondues ni les hospitalisations pour insuffisance cardiaque dans une population de personnes dont les fractions d’éjection ventriculaire gauche (VG) ne dépassaient pas 35 % et maladie coronarienne étendue (CAD).
L’étude exigeait que les personnes atteintes de cardiomyopathie ischémique aient un myocarde viable confirmé et quantifié par imagerie. Le degré de myocarde viable était basé sur le mouvement normal de la paroi et le potentiel de récupération en cas de dysfonctionnement. La viabilité a été caractérisée par un laboratoire central d’IRM cardiaque en aveugle et un laboratoire central d’échocardiographie de stress en aveugle.
Le commentateur de la session, Sunil Rao, MD, de NYU Langone à New York, a convenu que l’analyse de REVIVED-BCIS2 “défie les croyances de longue date dans notre profession”. Il a soulevé des questions quant à savoir si les tests de viabilité devraient continuer à être effectués chez les personnes atteintes de cardiomyopathie ischémique sévère et qui devraient être ceux qui devraient recevoir une revascularisation à l’avenir.
“Devrait-on jeter l’infarctus [viability] tester tout à fait ? Je ne pense pas”, a répondu Perera, citant ses utilisations possibles telles qu’une source d’informations sur les cicatrices et la possibilité qu’un myocarde viable puisse aider à identifier les candidats à la thérapie par défibrillateur automatique implantable.
Au total, 700 personnes ont été randomisées pour recevoir une ICP multivasculaire ou une OMT dans REVIVED-BCIS2. Après avoir exclu les personnes dont les tests d’imagerie étaient de mauvaise qualité, les enquêteurs se sont retrouvés avec 610 personnes (âge médian 69,3 ans, 12,3 % de femmes). Les groupes de traitement PCI et OMT partageaient des caractéristiques de base assez équilibrées.
Contrairement à la viabilité myocardique au départ, la mesure de la charge cicatricielle, évaluée dans un sous-groupe de 478 personnes, a prédit moins de décès et d’hospitalisations pour insuffisance cardiaque (HR 1,18, IC à 95 % 1,04-1,33)
Un myocarde entièrement viable et une charge cicatricielle plus faible étaient tous deux associés à une plus grande probabilité de récupération du VG indépendamment de la fraction d’éjection de base ou de l’étendue de la coronaropathie. Une plus grande récupération de la fraction d’éjection, et non l’attribution à l’ICP par rapport à l’OMT, était liée à moins d’événements cliniques par la suite (HR 0,62, IC à 95 % 0,41-0,95).
Les participants à REVIVED semblaient avoir une coronaropathie assez modeste étant donné qu’environ la moitié des personnes souffraient d’une maladie à deux vaisseaux et que le nombre médian de lésions et de vaisseaux traités était de deux par patient.
Une limite de l’étude était donc que les patients atteints de coronaropathie la plus grave auraient pu être référés pour un pontage aortocoronarien (CABG) au lieu d’être inscrits à l’essai, ce qui pourrait diluer tout effet du traitement pour l’ICP.
En effet, le Essai STICH avaient trouvé un lien entre le CABG et l’amélioration de la survie chez les patients présentant un dysfonctionnement systolique du VG et la coronaropathie la plus étendue et la plus grave.
Divulgations
L’étude a été financée par l’Institut national de recherche en santé.
Perera et Rao n’ont révélé aucune relation avec l’industrie.
Source principale
Collège américain de cardiologie
Référence source : Perera D, et al “Effet de la viabilité myocardique, de la récupération fonctionnelle et de l’ICP sur les résultats cliniques dans l’essai REVIVED-BCIS2” ACC 2023.
Veuillez activer JavaScript pour afficher le commentaires alimentés par Disqus.
