Le traitement combiné de la douleur neuropathique périphérique diabétique (DPNP) pourrait offrir un soulagement supplémentaire chez les personnes dont le contrôle de la douleur est inadéquat, a montré un essai croisé randomisé.
Chez 130 patients randomisés dans l’une des six voies de traitement impliquant trois médicaments couramment prescrits – amitriptyline complétée par de la prégabaline (Lyrica), prégabaline complétée par de l’amitriptyline et duloxétine (Cymbalta) complétée par de la prégabaline – échelle d’évaluation numérique de la douleur moyenne sur 7 jours (NRS ) les scores ont diminué d’une moyenne de 6,6 au départ à 3,3 à la semaine 16 pour les trois voies, ont rapporté Solomon Tesfaye, MD, du Royal Hallamshire Hospital à Sheffield, en Angleterre, et ses collègues de Le Lancet.
Parmi les trois options de traitement, une ne s’est pas avérée meilleure que les autres, sans différence significative dans la réduction moyenne des scores de douleur :
- Duloxétine-prégabaline versus amitriptyline-prégabaline : différence moyenne -0,1 (IC à 98,3 % -0,5 à 0,3)
- Prégabaline-amitriptyline versus amitriptyline-prégabaline : différence moyenne -0,1 (IC à 98,3 % -0,5 à 0,3)
- Prégabaline-amitriptyline versus duloxétine-prégabaline : différence moyenne 0,0 (IC à 98,3 % -0,4 à 0,4)
Le résultat principal de l’étude “implique que ces trois classes de médicaments avaient une efficacité similaire, ce que nous aurions prédit sur la base de tailles d’effet similaires basées sur une méta-analyse d’essais cliniques randomisés existants”, a noté Melissa A. Elafros. , MD, PhD, et Brian C. Callaghan, MD, MS, tous deux de l’Université du Michigan à Ann Arbor, dans un commentaire d’accompagnement.
“En conséquence, les médecins devraient utiliser des facteurs autres que l’efficacité (effets secondaires, coût et autres comorbidités) pour déterminer quel médicament commencer et ajouter pour le traitement du DPNP”, ont-ils conseillé.
Les trois médicaments ont été titrés jusqu’à une dose maximale tolérée : 75 mg par jour pour l’amitriptyline, 120 mg par jour pour la duloxétine et 600 mg par jour pour la prégabaline.
Les patients se voyaient initialement prescrire une monothérapie pendant 6 semaines, mais si le soulagement de la douleur était sous-optimal (défini comme une douleur quotidienne moyenne NRS supérieure à 3), les patients recevaient alors un deuxième médicament.
Sur les 130 patients qui ont commencé un parcours de soins, 84 ont suivi au moins deux parcours.
Le sous-ensemble de patients qui ont continué à suivre une voie de thérapie combinée a récolté des bénéfices supplémentaires sur la douleur, voyant une réduction moyenne du score de douleur plus importante que les patients qui ont suivi la monothérapie (1 contre 0,2).
“Jusqu’à présent, nous n’avions pas de preuves solides pour soutenir la pratique courante consistant à ajouter des médicaments aux régimes des patients qui n’ont pas un contrôle adéquat de la douleur avec le premier médicament”, ont écrit Elafros et Callaghan. “Bien qu’il soit décevant que seulement 35 % des participants aient obtenu un soulagement substantiel de la douleur (NRS ≤3) avec la monothérapie, il est encourageant que 18 % supplémentaires aient atteint ce niveau de contrôle de la douleur avec la thérapie combinée.”
Certains effets indésirables ont été signalés pour chaque traitement que Tesfaye et son équipe ont qualifiés de «prévisibles pour les monothérapies», notamment des étourdissements avec la voie prégabaline-amitriptyline, des nausées avec la voie duloxétine-prégabaline et une bouche sèche avec la voie amitriptyline-prégabaline.
Pour cet essai multicentrique en double aveugle, Tesfaye et ses collègues ont inclus 130 patients avec un score NRS quotidien moyen de douleur de 4 ou plus dans 13 centres au Royaume-Uni. L’âge moyen était de 61 ans, 74 % étaient des hommes et 94 % étaient de race blanche. Dix-sept pour cent souffraient de diabète de type 1 et la durée moyenne du diabète était de 15,1 ans.
Les médicaments les plus couramment utilisés auparavant par les participants étaient l’amitriptyline, la prégabaline, la duloxétine, la gabapentine et les opioïdes.
Divulgations
L’essai a été financé par le programme d’évaluation des technologies de la santé du National Institute for Health Research.
Tesfaye a rapporté des relations avec Pfizer, Viatris, Wörwag Pharma, Novo Nordisk, Merck, Eva Pharma, Hikma Pharmaceuticals, Abbott Laboratories, AstraZeneca, Procter & Gamble Health, Astellas Pharma, Berlin-Chemie, Bayer, NeuroPn Therapeutics, Angelini, Grünenthal, TRIGOcare International , Nevro Mitsubishi Tanabe Pharma et Confo Therapeutics. D’autres co-auteurs ont également signalé de multiples relations avec l’industrie.
Elafros et Callaghan ont signalé des relations avec le National Institute of Neurological Disorders and Stroke Research Education Program, DynaMed, le Vaccine Injury Compensation Program, l’American Academy of Neurology, JDRF, le National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases et le Department of Veteran Affaires.
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