Article en bref
Une étude allemande a montré que la décompression du foramen magnum peut traiter efficacement la malformation de Chiari I chez les patients souffrant de maux de tête liés à la toux. Mais des experts indépendants ont déclaré que la thérapie médicale devrait être utilisée en premier et que la décompression devrait être un dernier recours.
La chirurgie de décompression est un traitement efficace de la malformation de Chiari I (CIM) chez les patients souffrant de maux de tête classiques liés à la toux, mais la chirurgie n’est pas aussi utile pour les patients souffrant d’autres types de maux de tête, selon une étude rétrospective de cas d’un hôpital allemand .
La décompression du foramen magnum est parfois recommandée lorsque l’imagerie cérébrale révèle une CIM et que le patient souffre de maux de tête provoqués par la toux ou d’autres symptômes, mais la chirurgie devient plus discutable si le patient présente des symptômes caractéristiques de la migraine ou d’autres types de maux de tête.
L’étude allemande, publiée en août dans Céphaléele journal de l’International Headache Society, a passé en revue les caractéristiques des céphalées, les résultats radiologiques et les résultats du traitement de 65 patients adultes atteints de CIM, dont certains avaient subi une décompression et d’autres non.
« La décompression a été efficace dans les céphalées de toux liées à la malformation de Chiari I. Les céphalées atypiques ont moins bien répondu et la relation causale avec la malformation de Chiari I reste incertaine », conclut l’étude. “Pour les céphalées atypiques, la décompression ne doit être envisagée qu’après échec d’un traitement préventif approprié et dans le cadre d’une approche interdisciplinaire impliquant un neurologue.”
Les auteurs de l’étude ont souligné que le diagnostic de CIM n’est pas fait cliniquement, mais plutôt en utilisant l’IRM. La CIM est définie par une hernie descendante des amygdales cérébelleuses supérieure ou égale à 5 mm à travers le foramen magnum. Il survient chez environ 0,1% des adultes, affecte principalement les femmes et est souvent associé à la syringomyélie et peut-être à la scoliose, selon le journal.
“Les symptômes ont tendance à commencer à l’âge adulte avec un” mal de tête paroxystique “typique – induit ou exacerbé par le rire, la toux ou la manœuvre de Valsalva [sic] et qui durent de quelques secondes à quelques minutes », indique le journal. Ce qui peut prêter à confusion, cependant, c’est que des céphalées de type migraine avec des symptômes tels que la phobie sensorielle et des nausées, et des céphalées de type tension (TTH) peuvent également être associées à la CIM. De plus, toutes les personnes atteintes de CIM n’ont pas de maux de tête ou peuvent présenter des symptômes tels que des vertiges, des étourdissements et des troubles de la marche.
“La décompression du foramen magnum est le traitement de choix pour les patients présentant des symptômes débilitants et/ou une syringomyélie prononcée”, indique le journal. Mais les chercheurs ont déclaré qu’il fallait en savoir plus sur la façon dont la sémiologie des maux de tête affectait les résultats du traitement.
L’étude comprend des graphiques et des entretiens
L’étude a été menée par une équipe de l’hôpital universitaire de l’université Ludwig Maximilians de Munich. Il s’agissait d’une analyse rétrospective complétée par des entretiens téléphoniques actuels avec 65 patients (38 femmes et 27 hommes, avec un âge moyen d’un peu moins de 44 ans) qui avaient eu un traitement conservateur (non chirurgical) ou chirurgical pour la CIM à l’hôpital de 2010 à 2021. Ils avaient tous une CIM confirmée par IRM, définie comme une descente amygdalienne de plus de 5 mm.
Les enquêteurs ont extrait des données des dossiers des patients et mené des entretiens téléphoniques avec des patients en mai 2021 à l’aide d’un questionnaire structuré qui comprenait les caractéristiques des maux de tête pré et postopératoires, la fréquence, l’intensité et le type de médicaments contre les maux de tête aigus utilisés. Les maux de tête étaient le symptôme prédominant chez 41 (63%) des patients, 21 patients rapportant des maux de tête de toux et 20 des maux de tête atypiques. L’IRM vertébrale a détecté une syringomyélie chez 23 (35,4%) des 65 patients, plus souvent chez ceux souffrant de maux de tête.
Une décompression (généralement une laminectomie C1 et une résection amygdalienne) a été réalisée chez 49 des 65 patients, quatre patients ayant présenté des complications postopératoires (deux troubles de la cicatrisation, une hydrocéphalie, une méningite). Il n’y avait pas de déficits neurologiques résiduels sévères. Les raisons de ne pas faire de décompression comprenaient la préférence du patient, des symptômes légers ou des contre-indications.
Après la chirurgie, un soulagement subjectif des maux de tête a été signalé par 30 patients (87,7 %), les maux de tête sont restés inchangés chez deux (4,9 %) et se sont aggravés chez trois (7,3 %). Lorsque les résultats des céphalées de différentes sémiologies ont été pris en compte, les céphalées dues à la toux présentaient les améliorations postopératoires les plus importantes en termes de fréquence, d’intensité et d’utilisation d’analgésiques. Les patients souffrant d’autres types de maux de tête se sont moins améliorés, selon le journal.
“Une descente amygdalienne préopératoire plus importante est corrélée à un soulagement postopératoire plus important de l’intensité des maux de tête”, ont conclu Dennis C. Thunstedt, MD, et ses collègues. La descente amygdalienne préopératoire moyenne était de 12,2 (plus ou moins 6,1 mm), ce qui, selon les chercheurs, était plus important que ce qui a été rapporté dans d’autres publications.
L’étude avait des limites, notamment le fait qu’elle était rétrospective et impliquait un rappel des patients pour remplir les données manquantes dans les dossiers, certains patients étant interrogés jusqu’à 10 ans après la chirurgie. L’étude a également porté sur de petits nombres. Par exemple, le groupe de patients CIM souffrant de céphalées qui n’ont pas subi de chirurgie ne comptait que six, ce qui exclut son utilisation comme groupe témoin approprié pour l’évolution naturelle des céphalées dans la CIM.
“La fréquence, l’intensité et l’utilisation d’analgésiques ont été considérablement réduites dans les céphalées de toux”, ont rapporté les chercheurs, mais moins chez les patients souffrant de céphalées atypiques. Dans 13 des 18 cas de céphalées par la toux, par exemple, les céphalées par la toux se sont complètement résolues après la chirurgie, mais presque toutes les personnes du groupe des céphalées par la toux avaient encore un certain type de céphalée après la chirurgie.
Évaluation approfondie nécessaire
Carrie Robertson, MD, professeure adjointe de neurologie à la Mayo Clinic de Rochester, MN, a déclaré que les résultats de l’étude correspondent à ce qu’elle a vécu dans sa pratique des maux de tête.
“Après qu’un patient a reçu un diagnostic de malformation de Chiari, il peut être tentant pour lui de supposer que si elle est” réparée”, tous ses symptômes seront résolus. Il est utile d’avoir des études comme celle-ci à partager avec les patients lorsqu’ils essaient d’évaluer les avantages et les inconvénients de la chirurgie. Cette étude démontre que même si certains patients ont une amélioration de leurs maux de tête, ce n’est pas vrai pour tout le monde », a-t-elle déclaré dans une interview par e-mail.
Le Dr Robertson a déclaré que plusieurs problèmes doivent être pris en compte lors de l’évaluation d’un patient dont l’IRM montre des amygdales cérébelleuses basses. La première question, a-t-elle dit, est : “Est-ce vraiment une malformation de Chiari ou un mime ?”
“L’hypotension intracrânienne et l’hypertension intracrânienne peuvent contribuer aux amygdales cérébelleuses basses”, a déclaré le Dr Robertson. “Si un patient a une fuite de liquide céphalo-rachidien non diagnostiquée qui est diagnostiquée à tort comme une malformation de Chiari et qu’il est décompressé, cela peut créer un syndrome de céphalée chronique souvent très difficile à traiter.”
Elle a déclaré que l’évaluation doit également déterminer si les symptômes de maux de tête sont clairement causés par la CIM. “Lorsqu’un patient présente des maux de tête invalidants quotidiens et une malformation de Chiari, il existe souvent d’autres facteurs qui peuvent contribuer au mal de tête, comme une prédisposition sous-jacente à la migraine, une surutilisation d’analgésiques ou d’autres facteurs”, a déclaré le Dr Robertson. “Lorsque ces patients se voient proposer une intervention chirurgicale et continuent ensuite d’avoir les mêmes maux de tête quotidiens sans soulagement, c’est frustrant pour eux et leurs prestataires.”
“Lorsque nous voyons des patients qui ont une malformation de Chiari à l’IRM et qui ont des maux de tête, il est vraiment important de déterminer quelles sont les caractéristiques du mal de tête.”—DR. GREGORY ALBERT
Elle a dit que « si un patient a une malformation de Chiari et une migraine comorbide, je me concentrerais sur le traitement médical plutôt que sur la décompression. Ce n’est qu’en cas de toux isolée / mal de tête de Valsalva et sans souci d’imitation de Chiari que je poursuivrais une intervention chirurgicale.
Le Dr Robertson a déclaré que la décompression n’est pas sans risque. “Il existe des risques d’infection, d’hématome, de fuite de liquide céphalo-rachidien et parfois d’aggravation des maux de tête”, a-t-elle déclaré.
Gregory Albert, MD, MPH, titulaire de la chaire dotée de Lee et Bob Cress en neurochirurgie pédiatrique et chef de la neurochirurgie pédiatrique à l’hôpital pour enfants de l’Arkansas, a déclaré que les patients peuvent découvrir qu’ils ont un CIM par hasard s’ils ont subi une IRM pour une raison autre que les maux de tête ou parce qu’ils ont des maux de tête récurrents et qu’ils cherchent une explication. Le Dr Albert a déclaré qu’on ne comprend pas entièrement pourquoi certaines personnes atteintes de CIM ne développent pas de symptômes avant l’âge adulte, ou peut-être jamais du tout.
“Lorsque nous voyons des patients qui ont une malformation de Chiari à l’IRM et qui ont des maux de tête, il est vraiment important de déterminer quelles sont les caractéristiques du mal de tête”, a-t-il déclaré, bien qu’il soit “généralement assez facile de déterminer s’il s’agit d’un mal de tête de type Chiari. ou non.”
Le Dr Albert, qui est également professeur de neurochirurgie à l’Université de l’Arkansas pour les sciences médicales, a déclaré qu’il est important que les patients avec un CIM nouvellement diagnostiqué “soient évalués par un neurologue ou un autre spécialiste des maux de tête pour s’assurer qu’ils sont médicalement pris en charge”. Il a dit qu’une décision de faire une chirurgie de décompression, que ce soit chez les enfants ou les adultes, n’est pas prise à la légère.
« Le temps de récupération peut être allongé. Cela peut prendre trois à cinq jours à l’hôpital, puis ils doivent se calmer à la maison pendant environ un mois.
“La chirurgie pour les maux de tête débilitants de type Chiari est très efficace”, a déclaré le Dr Albert, “cependant, les crises de maux de tête moins graves ou les maux de tête qui ne sont pas de type Chiari sont probablement mieux gérés sans chirurgie”.
En plus des maux de tête, les difficultés de déglutition liées à Chiari, l’apnée du sommeil et la présence de syringomyélie influencent également la décision de recommander une intervention chirurgicale, a-t-il déclaré.
Divulgations
Aucune des sources citées dans l’histoire n’avait de divulgations.
