La double thérapie antiplaquettaire fait ses preuves dans les AVC mineurs

DALLAS – La double thérapie antiplaquettaire (DAPT) s’est avérée non inférieure à l’alteplase IV chez les patients chinois victimes d’un AVC mineur non invalidant, a rapporté un chercheur.

Selon Thanh N. Nguyen, MD, de l’Université de Boston Chobanian & Avedisian School of Medicine, lors d’une présentation à l’American Stroke Association International Stroke Conference (ISC).

Le résultat principal de l’essai d’une échelle de Rankin modifiée 0-1 à 90 jours a été atteint par 93,8 % des patients dans le bras DAPT et 91,4 % dans le bras alteplase IV.

“Dans l’ITT modifiée [intention to treat] population, la différence de risque d’avoir un excellent résultat à 90 jours était de 2,3 % (IC à 95 % -1,5 % à -6,1 %), ” selon les enquêteurs d’ARAMIS, dont Hui-Sheng Chen, MD, de l’hôpital général du Northern Theatre Command à Shenyang, en Chine. Nguyen a présenté les résultats à l’ISC en leur nom.

Des recherches antérieures ont soutenu le DAPT chez les patients ayant subi un AVC mineur (NIH Stroke Scale/Score ou NIHSS ≤5), a noté Nguyen. “Vous connaissez le INDIQUER et CHANCE essais, qui ont confirmé l’efficacité et l’innocuité de la DAPT chez les patients présentant un AVC mineur dans les 12 ou 24 heures, respectivement. De plus, CHANCE a constaté que l’avantage de réduire les AVC récurrents était plus efficace au cours des 2 premières semaines.”

Elle a également cité la PRISMES essai, qui s’est soldé par un résultat moins positif pour l’alteplase versus l’aspirine pour un résultat fonctionnel favorable à 90 jours, bien que l’étude ait été arrêtée prématurément en raison d’un faible recrutement de patients.

Dans un 2018 JAMA éditorialWilliam J Powers, MD, de l’Université de Caroline du Nord à Chapel Hill, a souligné que “[e]L’expérience de l’alteplase par voie intraveineuse dans l’AVC ischémique aigu a défini de nombreuses situations cliniques dans lesquelles le bénéfice global de la réduction de l’invalidité par le traitement l’emporte sur le risque d’hémorragie.”

“Cependant, il reste des situations pour lesquelles les données sont insuffisantes”, a-t-il déclaré. “Les directives actuelles de l’American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA) recommandent l’administration intraveineuse d’alteplase dans les 3 heures pour les patients présentant des symptômes d’AVC légers mais invalidants, mais sont indécises quant à ceux qui présentent des symptômes non invalidants. C’est ce dernier groupe de patients qui a posaient un dilemme thérapeutique persistant : traiter parce qu’ils pourraient s’aggraver ou ne pas traiter à cause du risque d’hémorragie intracrânienne symptomatique ? »

Nguyen a déclaré que ceux Directives AHA/ASA 2018 l’altéplase IV allumée verte comme option dans les 3 heures suivant l’apparition pour les patients ayant subi un AVC ischémique léger, et que les directives de la Chinese Stroke Association recommandaient la même chose.

Dans ARAMIS, la DAPT consistait en 300 mg de clopidogrel et 100 mg d’aspirine le jour 1 du traitement, puis 75 mg de clopidogrel avec 100 mg d’aspirine pendant 10 à 14 jours. L’alteplase IV consistait en 0,9 mg/kg le jour 1, puis en un traitement conforme aux recommandations pendant les 2 semaines suivantes.

Les patients ARAMIS dans les deux bras avaient un âge médian d’environ 64 ans et la majorité étaient des hommes, tandis qu’environ un tiers étaient des fumeurs actuels. Le NIHSS médian était de 2. Le délai entre l’apparition des symptômes et le traitement était d’environ 180 minutes. Les chercheurs ont noté que le taux de croisement de l’essai de 20,4% “peut avoir affecté l’intégrité du processus de recrutement et de consentement”.

Nguyen a rapporté que moins de patients dans le bras DAPT par rapport à l’alteplase IV ont présenté une détérioration neurologique précoce dans les 24 heures (4,6 % contre 9,1 %). En termes de sécurité, aucun événement hémorragique n’est survenu dans 1,6 % du bras DAPT contre 5,4 % du bras altéplase IV, pour une différence de risque de -3,6 % (P=0,01).

Ceux du bras DAPT par rapport au bras alteplase IV ont vu un risque plus faible d’hémorragie intracrânienne symptomatique (HIC) à 0,3 % contre 0,9 %, bien que la différence de risque (-2,4 %) n’ait pas été statistiquement significative (P=0,63). L’ICH symptomatique a été définie comme un saignement au scanner avec détérioration neurologique (NIHSS ≥ 4 points d’augmentation).

Au cours d’ARAMIS, les Directives AHA/ASA 2019 inclus DAPT comme traitement standard dans les 3 à 4,5 heures suivant l’apparition des symptômes. Pour le traitement par alteplase IV, les directives mises à jour indiquaient que “pour les patients éligibles présentant des symptômes d’AVC légers non invalidants (score NIHSS 0-5), l’alteplase IV n’est pas recommandée pour les patients qui pourraient être traités dans les trois heures suivant l’apparition des symptômes d’un AVC ischémique ou le dernier patient connu bien ou à l’état initial.”

Bien que la modification des directives ait été répertoriée comme une limitation d’ARAMIS, elle renforce les conclusions de l’essai, selon Nguyen. “Ainsi, au milieu de l’essai, les directives ont été mises à jour pour considérer le double antiplaquettaire comme un traitement standard”, a-t-elle déclaré. “Compte tenu de la facilité d’administration, de la surveillance moins intensive, du faible coût et du profil d’innocuité de la double thérapie antiplaquettaire, les résultats actuels soutiennent l’utilisation de la double antiplaquettaire dans cette population.”

Veuillez activer JavaScript pour afficher le commentaires alimentés par Disqus.