La loi sans surprise surprend toujours les consommateurs

Plus tôt cette année, le président Joseph R. Biden remarqué que “des millions d’Américains qui travaillent dur n’auront plus à s’inquiéter des factures médicales imprévues”. Il faisait référence au gouvernement fédéral Loi sans surprisequi est entré en vigueur en 2022 et fournit des protections pour les consommateurs contre les factures médicales imprévues.

Mais si la demande du président Biden sera tenir vrai est compliqué par des lacunes dans la loi et les règles administratives, ainsi qu’une récente décision de la Cour fédérale et des contestations judiciaires.

Les personnes qui vivent aux États-Unis inquiétude davantage sur les factures médicales surprises que sur les autres soins de santé et les coûts du ménage. Et au cours des deux dernières années, un tiers des adultes assurés signalé recevoir une facture médicale surprise. Pour faire face à ce problème systémique, le Congrès américain promulgué le No Surprises Act à la fin de 2020 pour faire face aux factures médicales surprises et offrir des protections aux patients.

La loi sans surprise tentatives éliminer les factures médicales inattendues en exigeant que les régimes de santé privés couvrent les factures médicales surprises aux tarifs du réseau. Si un patient assuré reçoit une facture pour des services d’urgence, des services d’ambulance aérienne ou des soins rendus par un fournisseur hors réseau dans un hôpital ou un établissement du réseau, les patients ne sont responsables que de ce qui leur aurait été facturé pour recevoir des services du réseau.

La loi a également interdit équilibrer la facturation des soins par les prestataires hors réseau pour les services d’urgence, les services hospitaliers en réseau et certains services non urgents, ce qui signifie que les patients ne paient que le montant du partage des coûts en réseau. Législateurs tenté pour faire en sorte que lorsqu’un patient reçoit une facture médicale surprise, la compagnie d’assurance et le fournisseur de soins de santé s’entendent sur le paiement par arbitrage, plutôt que d’imposer au patient la tâche de lutter contre les frais.

Bien que ces protections aient été saluées comme un premier pas important, certains experts sont déjà montrer du doigt à la portée étroite de la loi et à ses nombreuses lacunes. Par exemple, les protections de la Loi uniquement appliquer aux hôpitaux. Si une facture surprise vient d’un cabinet médical, d’une maison de naissance ou d’une clinique de soins d’urgence, le patient peut encore devoir payer.

Une facture surprise pourrait également apparaître si le médecin d’un patient commande un test à un laboratoire qui ne fait pas partie du réseau d’assurance du patient. En vertu de la Loi, le laboratoire n’est pas tenu de publier un avertissement indiquant que le patient passe un test chez un fournisseur hors réseau.

Les ambulances terrestres sont un autre endroit où la loi peut ne pas protéger les patients. Si un malade se rend à l’hôpital dans une ambulance aérienne, ils sont protégés – mais si le patient se rend à l’hôpital dans une ambulance terrestre, le patient peut être bloqué avec une grosse facture médicale. Pour éviter une facture médicale surprise, le meilleur pari des patients pourrait être de renoncer traitement dans une ambulance terrestre, mais cela ne pourrait que retarder les soins cruciaux jusqu’à ce qu’ils soient arrivés à l’hôpital par un autre moyen de transport.

Une fois que les patients sont admis à l’hôpital, ils bénéficient de certaines protections, telles que celles fournies par le Formulaire de protection contre la facturation surprise. Si un patient reçoit des soins dans un hôpital et qu’un fournisseur recommande le patient consulte un autre prestataire, le premier prestataire doit indiquer au patient si le nouveau prestataire est hors du réseau d’assurance du patient. De plus, le formulaire de protection contre la facturation surprise a besoin fournisseurs pour estimer le coût de la consultation de nouveaux fournisseurs et répertorier les fournisseurs potentiels du réseau qui peuvent fournir le même service.

Les patients peuvent trouver un problème majeur avec le formulaire de protection contre la facturation surprise. Bien que le fournisseur doive fournir une estimation de bonne foi du coût du fournisseur hors réseau, le formulaire de protection contre la facturation surprise sert comme renonciation. Après un malade panneaux le formulaire, les protections complètes de la loi sans surprises ne s’appliquent plus.

En raison de la fonction de renonciation du formulaire, la Loi interdit certains types de prestataires (médecins des urgences, chirurgiens assistants, anesthésistes et radiologues) de demander aux patients de signer le formulaire. Si l’un de ces types de prestataires essaie de faire signer à un patient le formulaire de protection, le patient peut appel une hotline fédérale conçue pour recevoir les rapports de violations de la loi sans surprises. Après avoir signalé une violation potentielle à la hotline, le fournisseur ne peut pas rapport la dette à une agence de recouvrement pendant que les employés de la ligne d’assistance ou d’autres travailleurs mènent une enquête.

Et les patients qui n’ont pas d’assurance maladie – ou qui ne souhaitent pas l’utiliser – bénéficient également de protections accrues en vertu de la loi. L’acte a besoin tout fournisseur de fournir une estimation de bonne foi de ce qu’il s’attend à facturer au patient. Si la facture réelle dépasse de plus de 400 $ l’estimation de bonne foi, le patient paie l’estimation de bonne foi et un supplément de 400 $, et le fournisseur ne peut pas percevoir le reste de la facture.

Malgré les lacunes, certains experts et groupes d’intérêt ont loué la loi sans surprise. Mais certains prestataires médicaux sont moins enthousiastes. Au cours des deux dernières années, de nombreux fournisseurs ont initié des poursuites contestant le processus d’arbitrage mis en place par le ministère américain de la Santé et des Services sociaux. Ces costumes ont eu un certain succès. Dans une victoire pour les prestataires médicaux, un tribunal de district a récemment renversé certains aspects de la Loi concernant le processus indépendant de règlement des différends.

Même si la loi est menacée par des contestations judiciaires, les patients, les prestataires et les assureurs concernés commencent tout juste à comprendre les protections de la Loi et ses limites.