Les chances de survivre à un arrêt cardiaque varient considérablement d’un hôpital aux États-Unis à l’autre, même lorsque l’arrêt se produit dans le cadre hautement contrôlé d’un laboratoire de cathétérisme cardiaque, indique une nouvelle étude.
Parmi les 4787 patients qui ont été arrêtés dans le laboratoire de cathétérisme de 231 hôpitaux du registre de réanimation Get With The Guidelines (GWTG), environ un tiers seulement ont survécu jusqu’à leur sortie. Le taux de survie médian ajusté en fonction du risque (RASR) pour tous les hôpitaux était de 36 %.
Cependant, lorsqu’ils sont stratifiés par tertiles RASR, les taux de survie médians étaient de 20 %, 36 % et 52 % pour les hôpitaux des tertiles inférieur, moyen et supérieur.
Les chances de survie différaient de 71 % chez des patients similaires se présentant dans deux hôpitaux sélectionnés au hasard (rapport de cotes médian [OR], 1,71 ; IC à 95 %, 1,52 – 1,87).
“La bonne nouvelle est que les arrêts cardiaques dans le laboratoire de cathétérisme sont relativement peu fréquents, mais la mauvaise nouvelle est qu’ils se produisent encore et que les résultats sont, en général, assez lamentables”, a déclaré l’auteur principal Deepak L. Bhatt, MD, MPH, dans un entretien. “Donc, tout ce que nous pouvons faire en tant qu’hôpitaux [and] systèmes de santé pour améliorer la prise en charge de ces patients pourrait aller très loin. »
Il a noté que les données sont rares sur les arrêts cardiaques dans le laboratoire de cathétérisme, mais que des études récentes examinant les arrêts à l’hôpital dans le même registre rapportent des taux de survie à l’échelle de l’hôpital inférieurs, entre 17% et 24%.
Néanmoins, l’étude actuelle n’incluait que les hôpitaux motivés et disposant des ressources nécessaires pour participer au registre volontaire de réanimation GWTG de l’American Heart Association entre janvier 2003 et décembre 2017.
“Cela fournit probablement le meilleur scénario de ce qui se passe et, si nous incluions tous les hôpitaux aux États-Unis ou dans le monde, les résultats seraient probablement bien pires”, a déclaré Bhatt, qui a récemment été nommé directeur de Mount Sinai Heart and the premier professeur Dr Valentin Fuster de médecine cardiovasculaire, New York.
Les résultats ont été publié aujourd’hui dans JACC Interventions Cardiovasculaires.
Facteurs liés à l’hôpital et au patient
Les explications possibles de la grande disparité de survie sont le petit nombre d’arrêts cardiaques dans le laboratoire de cathétérisme, les cas sont de plus en plus complexes et les patients sont souvent très malades et peuvent rencontrer un problème pendant une procédure, ou les deux, a suggéré Bhatt. Les laboratoires de cathétérisme varient également dans la façon dont ils gèrent les efforts de réanimation et l’accès à des dispositifs de soutien mécanique avancés tels que l’oxygénation par membrane extracorporelle (ECMO).
“Il n’est pas disponible dans tous les laboratoires de cathétérisme et, même dans les hôpitaux qui en disposent, ils peuvent ne pas disposer d’un circuit ECMO donné au moment exact où le patient fait un arrêt cardiaque”, a-t-il déclaré. “C’est un exemple de quelque chose qui peut faire, à mon avis, une grande différence dans la vie ou la mort d’un patient s’il fait un arrêt cardiaque, mais qui n’est pas toujours facile à déployer.”
Lorsque les enquêteurs ont examiné spécifiquement les facteurs au niveau de l’hôpital, seul le volume annuel d’arrêts cardiaques dans le laboratoire de cathétérisme était significativement associé à la survie ajustée au risque (P < 0,01), alors que la taille de l'hôpital, le milieu rural ou urbain, le statut d'enseignant et l'emplacement géographique ne l'étaient pas.
Dans les analyses multivariées ajustées, les facteurs associés à la survie à la sortie comprenaient l’âge (OR, 0,78), la race noire (OR, 0,68), l’insuffisance respiratoire (OR, 0,75) et le rythme initial d’arrêt cardiaque (OR, 3,32).
Le RASR hospitalier médian était supérieur de 27 % pour Tachycardie ventriculaire ou alors fibrillation ventriculaire arrestations que pour les arrestations avec un rythme de asystole et activité électrique sans pouls (55 % contre 28 %).
Notamment, les hôpitaux du tertile le plus bas des taux de survie ajustés au risque avaient une prévalence plus élevée de patients non blancs, de comorbidité rénale et respiratoire et d’arrêt avec un rythme non choquable.
“Nous voulons nous assurer que, lorsque nous envisageons de réanimer un patient ou avec quelle agressivité le faire, nous ne laissons aucun de nos propres préjugés, qu’ils soient liés à la race ou potentiellement au sexe et au genre, interférer avec plus évaluations objectives de savoir si le patient peut en fait être sauvé ou non », a déclaré Bhatt.
Contacté pour commentaires, Srihari S. Naidu, MD, qui a présidé le groupe de rédaction de la déclaration de consensus de la Society for Cardiovascular Angiography and Interventions (SCAI) sur choc cardiogénique et co-auteur de son document sur les meilleures pratiques dans le laboratoire de cathétérisme cardiaque, a déclaré que les résultats montrent que la survie dans le laboratoire de cathétérisme est supérieure à celle observée à l’hôpital. “Pourtant, il y a encore beaucoup de place à l’amélioration”, a-t-il déclaré.
Il a été particulièrement frappé par la variabilité de la survie. “Les individus défavorisés, donc ceux qui ne sont pas des populations blanches et qui ont des problèmes respiratoires et rénaux, ils semblent avoir une pire survie et cela a du sens – les patients atteints de comorbidités – mais cela alimente la question de, ‘Traitons-nous notre population de la même manière en termes de race et d’ethnicité de base comme une lacune dans les soins ? » “
Une meilleure survie dans les hôpitaux à volumes élevés reflète probablement une plus grande expérience dans la gestion de ces événements, une réponse rapide et du personnel pour aider à la réanimation, et un meilleur environnement global de soins intensifs et de laboratoire de cathétérisme, a déclaré Naidu, directeur du laboratoire de cathétérisme cardiaque au Westchester Medical Center et professeur de médecine au New York Medical College, tous deux à Valhalla, New York.
“Donc, cela mène à deux choses”, a-t-il déclaré. “La première est que nous devrions probablement travailler à ce que tous les patients à haut risque aillent dans des centres d’excellence. Ainsi, par exemple, [for] les patients en état de choc, les patients atteints de STEMI, la régionalisation des soins vers les laboratoires de cathétérisme à volume élevé qui sont expérimentés dans les arrêts cardiaques et la gestion des soins intensifs peuvent être une voie à suivre.
“Deuxièmement, si l’expérience compte, cette expérience peut-elle être simulée par des exercices et des simulations dans le laboratoire de cathétérisme ?” dit Naïdu. “Tous les laboratoires de cathétérisme devraient-ils avoir des exercices où nous avons un patient en arrêt cardiaque et comment réagirions-nous à cela? Qui va faire les compressions? Où est le dispositif de support mécanique? De quoi avons-nous besoin pour avoir un protocole d’arrêt cardiaque transparent pour les arrestations pendant le laboratoire de cathétérisme?”
Bhatt et ses collègues reconnaissent que malgré l’ajustement de nombreuses variables clés, l’étude manquait de détails procéduraux susceptibles d’affecter la survie et d’informations liées aux efforts de réanimation.
“Nous devons vraiment concentrer davantage d’efforts de recherche, potentiellement davantage sur la voie des efforts d’amélioration de la qualité, pour essayer d’aider les patients à obtenir ces types de patients qui sont dans une situation désespérée vers le laboratoire de cathétérisme, mais j’espère aussi par le biais de la sortie de l’hôpital et à la maison », a déclaré Bhatt.
Dans un accompagnement éditorial l’étude, Matthew L. Tomey, MD, Icahn School of Medicine à Mount Sinai à New York, écrit que “les résultats et les limites de cette étude sonnent ensemble comme un appel à l’action”.
Il a également signalé le besoin de plus de recherche et de registres et d’instruments de notification pour saisir les variables particulières à l’arrêt cardiaque en laboratoire (ILCA) et à la réanimation dans le laboratoire de cathétérisme cardiaque. “Une première étape nécessaire est le développement d’éléments de données consensuels pour les rapports supplémentaires dans les cas d’ILCA”, tels que l’indication de la présentation en laboratoire de cathétérisme, le moment de l’arrestation par rapport à la procédure et la cause de l’arrestation.
Bhatt a signalé de nombreuses relations avec l’industrie. Naidu et Tomey déclarent n’avoir aucune relation financière pertinente.
J Am Coll Cardiol Intv. Publié le 19 décembre 2022. Texte intégral, Éditorial
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