La visite médicale du futur : moins touchante, plus technique

27 avril 2023 – Imaginez-vous assis dans votre salon de coiffure local et, en attendant votre tour, faites-vous soigner sur place.

Cela se produit déjà dans une certaine mesure. Et la pandémie de COVID-19 a contribué à détacher davantage la visite de soins primaires du cabinet du médecin, permettant aux patients d’exiger l’accès à leur médecin par vidéo ou par d’autres moyens virtuels. Les experts en ont pris note et disent qu’ils devront se concentrer davantage sur l’atteinte des patients là où ils se trouvent.

À mesure que le paysage des soins primaires évolue, les patients peuvent s’attendre à une approche d’équipe pour leurs soins – grandement aidés par l’intelligence artificielle (IA), les dossiers électroniques des patients et, souvent, leurs propres appareils. Ce sur quoi les patients ne peuvent pas compter dans un proche avenir, c’est la possibilité de voir un médecin de soins primaires au moment de leur choix.

Les experts disent que la technologie et l’approche d’équipe continueront d’ouvrir des voies pour traiter les patients et identifier les patients qui ont besoin d’un traitement de soins primaires. (L’expérience du salon de coiffure, dans laquelle les pharmaciens ont traité avec succès l’hypertension chez une population de patients mal desservis, en est un exemple.) Le plus grand défi auquel les professionnels de la santé sont confrontés est la pénurie alarmante de médecins de soins primaires et le manque d’incitations à produire davantage.

“Le pipeline est problématique”, a déclaré Barbra G. Rabson, présidente et chef de la direction de Massachusetts Health Quality Partners, un groupe à but non lucratif d’acteurs de la santé qui tente d’améliorer la qualité des soins médicaux dans l’État de la Baie. “C’est assez lamentable.”

En 2021, l’Association of American Medical Colleges projeté que les États-Unis seront confrontés à une pénurie de 17 800 à 48 000 médecins de soins primaires d’ici 2034. À ce moment-là, la population d’Américains de 65 ans et plus – un groupe démographique qui dépendra le plus de ces prestataires – augmentera de 42,4 %.

Pendant ce temps, l’offre existante de médecins devient elle-même grise. Rabson a déclaré qu’un tiers des médecins de soins primaires du Massachusetts avaient 60 ans ou plus. L’Association of American Medical Colleges prédit qu’au cours de la prochaine décennie, les deux cinquièmes des médecins actifs à l’échelle nationale auront au moins 65 ans et lorgneront sur les sorties.

L’avertissement n’est pas une surprise pour les médecins ou les patients, qui ont été témoins d’une vague de départs à la retraite de médecins à l’ère du COVID. Sang-ick Chang, MD, professeur clinicien de médecine spécialisé dans les soins primaires et la santé de la population à la Stanford School of Medicine, l’a observé se dérouler dans son quartier.

« Les personnes qui ont déménagé dans la région à la recherche d’un [primary care doctor] luttent et sont mis sur une longue liste d’attente », a-t-il déclaré. “Je me sens mal qu’il n’y ait pas de médecins disponibles.”

Reconstituer le pool de fournisseurs ne se fera pas facilement, ont déclaré des experts.

“Nous ne pouvons pas produire tous ces médecins demain”, a déclaré Atul Grover, MD, PhD, directeur exécutif de l’Institut de recherche et d’action de l’Association of American Medical Colleges. Bon nombre des meilleures facultés de médecine du pays n’ont pas de programmes de formation en résidence familiale. “Ils n’essaient même pas de former des médecins de soins primaires”, a déclaré Rabson.

L’argent joue un grand rôle dans les choix de carrière des étudiants en médecine, selon les experts. Les soins primaires sont “la spécialité la moins bien payée et la moins remplie de tout le domaine de la médecine”, a déclaré Chang.

Bien que le salaire d’un médecin de soins primaires d’environ 250 000 $ par an soit suffisant pour la plupart des gens, les étudiants en médecine – en particulier ceux issus de milieux à faible revenu – voient qu’une carrière en orthopédie ou en dermatologie peut gagner deux ou trois fois plus.

“Il y a des gens qui veulent faire de la médecine primaire”, a déclaré Grover, mais “les attentes en matière de revenus font une différence”.

“Je suis allée en soins primaires parce que j’aime les patients”, a déclaré Kirsti Weng Elder, MD, chef de section des soins primaires à la Stanford School of Medicine. Elle voulait faire un bon mais pas nécessairement “fabuleux” salaire pour son travail. Mais elle voit des gens quitter l’école de médecine aujourd’hui avec une dette de 500 000 $, cinq fois ce qu’elle a laissé, et “vous devez payer cette dette”.

Il y a aussi 10 fois plus de spécialités médicales qu’il y en avait dans les années 1960, a déclaré Grover, et le système de paiement des remboursements favorise les procédures par rapport aux généralistes.

“Nous sous-estimons les soins primaires, et cela se reflète dans le remboursement”, a déclaré Abraham Verghese, MD, professeur de médecine interne à Stanford, dans un e-mail. “Dans les soins de santé américains, nous accordons une grande importance à faire les choses pour les gens plutôt que de faire les choses pour personnes. … Il est beaucoup plus difficile de trouver des soins primaires pour son parent vieillissant que de trouver un spécialiste prêt à changer sa valve cardiaque.

Le déclin des pratiques privées de soins primaires, également aggravé par la pandémie, s’étend aux hôpitaux, a déclaré Rabson. L’avènement des hospitaliers signifie que les médecins de soins primaires sont moins susceptibles de passer du temps dans un hôpital à consulter leurs patients, ce qui perturbe davantage le continuum de soins que les médecins préféreraient.

“La pratique privée est en quelque sorte morte”, a déclaré Baldeep Singh, MD, professeur de soins primaires et de santé de la population, également à Stanford.

À sa place se trouve un système basé sur une équipe appartenant à des hôpitaux ou à des sociétés privées telles que Optum (propriétaires de Harvard Vanguard), CVS (qui gère Minute Clinics), Amazon (qui a acheté One Medical en février) et des premiers fournisseurs virtuels comme Teladoc Santé. Même Meta, la société mère de Facebook, se lance dans les soins virtuels via le « métaverse ».

Ces entreprises, proposant des rendez-vous le jour même, font appel à des patients potentiels qui n’ont aucune patience pour une attente de 3 mois pour voir un médecin.

“Vous allez sur Amazon parce que vous pouvez trouver une chose que vous voulez acheter et l’obtenir demain”, Lee Schwamm, MD, directeur numérique de Yale New Haven Health, a déclaré lors d’une récente conférence de la Massachusetts Medical Society sur les défis des soins de santé. “Nous allons voir beaucoup d’entreprises qui ne sont pas traditionnellement dans le domaine de la santé vouloir jouer ce rôle parce qu’elles savent très bien faire ce genre de choses.”

La prolifération des plateformes de médias sociaux s’est également répercutée sur les soins primaires, en particulier pour les patients plus jeunes. “Les gens veulent vraiment un accès instantané tout le temps, et les gens n’ont pas l’habitude de prendre des rendez-vous”, a déclaré Weng Elder. “Mes enfants ne savent pas ce que cela signifie.”

Les patients ont eu un aperçu de l’avenir de la visite de soins primaires lorsque les fermetures pandémiques, comme Toto dans Le magicien d’Oz, a ouvert le rideau de la télévisite sur un système qui n’était pas tout à fait prêt. Weng Elder a déclaré qu’elle était l’un des premiers médecins à utiliser la télésanté plusieurs années avant COVID. “Nous étions ravis de l’essayer, et il a été très très mal adopté”, se souvient-elle. “Les gens pensaient que c’était étrange.” Mais avant qu’ils ne s’en rendent compte, les médecins y ont été contraints, et “soudain, les gens ont réalisé que c’était une bonne chose”.

“La vidéo vous invite dans la maison de votre patient”, a-t-elle poursuivi. « Vous pouvez voir s’ils ont une maison encombrée ou une maison propre. Vous pouvez leur demander d’ouvrir leur réfrigérateur, de me montrer leurs médicaments, de me laisser me promener. Les membres de la famille peuvent également être invités à la conversation.

Les visites vidéo, qui, selon les médecins, représentent désormais 20 % à 30 % des visites de soins primaires, épargnent également aux patients le temps et les dépenses nécessaires pour se rendre à l’hôpital ou au bureau – une aubaine pour les patients à mobilité réduite ou qui vivent loin de leur fournisseur.

Les médecins suivent la règle selon laquelle 80% d’un diagnostic provient de l’histoire du patient – grandement aidé par les algorithmes et l’intelligence artificielle – tandis que le reste provient d’un examen physique. “La douleur thoracique nécessite un électrocardiogramme”, a déclaré Chang. “Nous ne pouvons pas faire cela lors d’une visite vidéo.”

Les patients sans médecin régulier sont perdants et Grover voit un problème en plein essor. “Les patients vieillissent, ils ont de multiples maladies et ce que nous constatons, c’est que les patients à l’hôpital sont plus malades.”

Une condition qui aurait pu être contrôlée avec l’aide d’un médecin de soins primaires devient une condition qui est traitée en soins d’urgence.

Les médecins ont déclaré que les dossiers de santé électroniques, qui leur permettent de voir comment le patient a été traité dans une salle d’urgence à l’autre bout du pays, se sont améliorés au point où différents systèmes d’archivage communiquent désormais mieux entre eux. Mais une autre approche, ont-ils dit, est celle d’une équipe de soins primaires – omettant parfois le médecin sauf si nécessaire.

“C’est un bien meilleur sport d’équipe”, a déclaré Singh. « J’ai une équipe de pharmacie qui m’aide. J’ai un travailleur social pour m’aider avec les patients qui sont déprimés. L’équipe comprend également des infirmières praticiennes, des gestionnaires de cas et des adjoints au médecin.

Dans un tel environnement, dans quelques années, “je peux voir les médecins de soins primaires comme des gestionnaires de personnes”, a déclaré Wang Elder. “Ils finissent par voir des gens qui ont des conversations critiques qui doivent avoir lieu.”

Schwamm de Yale l’a décrit comme atteignant les personnes qui achètent chez Walmart ainsi que chez Bloomingdale. Des conditions comme le diabète et l’athérosclérose ne sont pas “infectieusement contagieuses”, a-t-il dit, mais “socialement contagieuses” et doivent être traitées le plus tôt possible.

L’étude sur les salons de coiffure a déclaré qu’un programme élargi atteignant 941 000 hommes noirs pour aider à contrôler la tension artérielle permettrait d’éviter 8 600 événements cardiovasculaires majeurs (et coûteux). Et le programme n’a même pas fait appel à des médecins de premier recours au départ.

“Les pharmaciens sont incroyablement bien formés et talentueux”, a déclaré Grover. “Ils comprennent ce qui ne relève pas de leur expertise.”

L’astuce consiste à convaincre les assureurs d’adhérer à de tels programmes. “Les payeurs doivent être plus créatifs et flexibles dans la façon dont ils remboursent le type de soins que nous attendons.”

La fracture numérique menace de se creuser. Les médecins s’attendent à ce qu’au cours des prochaines années, de plus en plus de patients puissent télécharger des informations à partir de leurs téléphones, Fitbits et tensiomètres et glucomètres.

Niteesh K. Choudhry, MD, PhD, professeur de gestion des politiques de santé à la Harvard TH Chan School of Public Health, a déclaré lors de la conférence du Massachusetts que les appareils donnent aux patients plus de contrôle sur leurs propres soins tout en nécessitant moins de travail de la part des prestataires.

“L’autogestion a conduit à un meilleur contrôle de la pression artérielle que la gestion des soins primaires”, a-t-il déclaré. “Nous devons imaginer qu’il y a beaucoup de soins de santé dont nous assumons la responsabilité, pour lesquels les patients pourraient en fait être meilleurs.”

Ils donnent aux médecins un meilleur aperçu de la façon dont les patients s’en sortent “là où ils sont – pas avec nous dans nos bureaux”.

Rabson a déclaré que de tels appareils sont beaucoup plus susceptibles d’être utilisés si un patient a un médecin de soins primaires. Et Weng Elder a ajouté : « Si vous avez de l’argent, vous pouvez vous procurer un tensiomètre Bluetooth. Si vous êtes pauvre, vous ne l’êtes pas. Ce sera une disparité.

Grover a déclaré que les appareils n’aideront les habitants des zones rurales que s’il existe un haut débit décent. Mais des disparités se produisent également dans les zones urbaines, où l’espérance de vie peut varier de nombreuses années, selon l’endroit où l’on vit dans cette zone urbaine.

Les médecins de soins primaires soignent en moyenne 1 500 patients par an et passent de plus en plus de temps à répondre aux questions électroniques des patients.

“La crise de la main-d’œuvre signifie que vous êtes beaucoup plus susceptible de vous voir offrir une infirmière praticienne ou une infirmière auxiliaire qu’un médecin parce qu’il n’y aura pas de médecin”, a déclaré Chang.

« La solution alternative est bien, nous n’avons peut-être pas besoin de médecins en soins primaires. Peut-être que nous allons simplement abandonner.