BOSTON — Les patients qui ont eu un accident vasculaire cérébral sont considérés comme présentant un risque plus élevé d’en contracter un autre, mais l’anticoagulation orale avec édoxaban n’a entraîné aucune réduction perceptible du risque de deuxième accident vasculaire cérébral, et le risque d’hémorragie majeure était plus de quatre fois supérieur au risque sans anticoagulation, a montré une sous-analyse d’un essai européen majeur.
“Il n’y a aucune interaction entre un AVC antérieur ou un AIT (accident ischémique transitoire) et l’effet du traitement, et cela est vrai pour le résultat principal et le résultat de sécurité”, a déclaré Paulus Kirchoff, MD, directeur de cardiologie au Centre cardiaque et vasculaire universitaire de Hambourg, en Allemagne, lors de sa présentation d’une sous-analyse du Essai NOAH-AFNET 6 le 19 mai lors de la réunion annuelle de la Heart Rhythm Society (HRS) 2024. Cependant, “il existe un signal indiquant davantage d’événements de sécurité chez les patients randomisés pour recevoir un traitement anticoagulant et ayant déjà subi un accident vasculaire cérébral”.
La sous-analyse a porté sur 253 patients qui avaient eu un accident vasculaire cérébral ou un AIT et qui avaient été détectés par un dispositif. fibrillation auriculaire (FA) de la population globale NOAH-AFNET 6 de 2 536 patients, qui a recruté des patients de 65 ans et plus présentant au moins un facteur de risque CHA2DS-VASc supplémentaire et des patients de 75 ans et plus présentant des épisodes de FA subclinique d’au moins 6 minutes détectés par le dispositif. . Les patients ont été randomisés pour recevoir soit de l’édoxaban, soit aucune anticoagulation, mais 53,9 % du groupe sans anticoagulation prenaient aspirine lors de l’inscription à l’essai. Il a été démontré que l’anticoagulation par l’édoxaban n’a pas d’impact significatif sur les taux d’accidents vasculaires cérébraux ou sur d’autres résultats cardiovasculaires.
Résultats de la sous-analyse
Dans la sous-analyse, un composite d’accident vasculaire cérébral, d’embolie systémique et de décès cardiovasculaire – le critère de jugement principal – était similaire dans les groupes sous édoxaban et sans anticoagulation (14/122 patients). [11.5%] contre 16/131 patients [12.2%]; 5,7 % contre 6,3 % par patient-année).
Le taux d’accidents vasculaires cérébraux récurrents était également similaire dans les groupes sous édoxaban et sans anticoagulation (quatre patients sur 122 [3.3%] contre six patients sur 131 [4.6%]; 1,6 % contre 2,3 % par année-patient). Et il y a eu huit décès cardiovasculaires dans chaque groupe.
Cependant, les patients traités par l’édoxaban présentaient des taux d’hémorragie majeure significativement plus élevés.
“Il s’agit d’une sous-analyse, donc ce que nous voyons en termes de nombre de patients présentant des événements ne permet pas de fournir une réponse définitive, mais nous constatons qu’il y a eu 10 saignements majeurs dans le groupe de patients ayant déjà subi un accident vasculaire cérébral ou un AIT dans NOAH. “, a rapporté Kirchoff. “Huit de ces 10 saignements majeurs sont survenus chez des patients randomisés pour recevoir l’edoxaban.”
Les résultats de l’essai NOAH-AFNET 6 ont été comparés à ceux de l’étude Essai ARTESiAqui comparait apixaban anticoagulant avec de l’aspirine chez les patients atteints de FA subclinique et a également été présenté au HRS 2024. ARTESiA a montré que l’apixaban réduisait de manière significative le risque d’accident vasculaire cérébral et d’embolie systémique.
“Dans ARTESiA, tout le monde prenait de l’aspirine lorsqu’ils étaient randomisés sans anticoagulation ; dans NOAH, seulement environ la moitié prenait de l’aspirine”, a déclaré Kirchoff.
Les deux études ont eu des résultats similaires en matière de décès cardiovasculaire dans les groupes avec et sans anticoagulation. “Ce n’est pas significatif ; c’est peut-être le hasard, mais ce n’est certainement pas la réduction du nombre de décès que nous avons constatée dans les essais sur les anticoagulants”, a déclaré Kirchoff. “Quand vous regardez les méta-analyses des premiers essais sur l’anticoagulation, il y a une réduction d’un tiers des décès, et ici nous parlons d’une réduction plus faible.”
Cette recherche souligne la nécessité de trouver une meilleure façon d’évaluer le risque d’accident vasculaire cérébral. “Nous avons besoin de nouveaux marqueurs”, a déclaré Kirchoff. “Certains d’entre eux peuvent être présents dans le sang ou dans l’imagerie, peut-être dans la génétique, et une chose qui ressort vraiment de mon point de vue est que nous disposons désormais des premières preuves suggérant que les patients présentant un très faible fardeau de fibrillation auriculaire ont un faible taux d’accidents vasculaires cérébraux.”
Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour mieux comprendre les caractéristiques de la FA et le risque d’accident vasculaire cérébral, a-t-il déclaré.
AF Care entre dans une « zone grise »
Les résultats de NOAH-AFNET 6, associés à ceux d’ARTESiA, changent le paradigme de l’anticoagulation chez les patients victimes d’un accident vasculaire cérébral, a déclaré Taya Glotzer, MD, électrophysiologiste au Hackensack University Medical Center à Hackensack, New Jersey, qui a compilé sa propre analyse de les résultats des études.
“Dans ARTESiA, la réduction des accidents vasculaires cérébraux n’était que de 0,44 % par an, avec un nombre de patients à traiter de 250”, a-t-elle déclaré. “Dans l’essai principal NOAH-AFNET 6, la réduction des accidents vasculaires cérébraux était de 0,2 %, avec un nombre nécessaire à traiter de 500, et chez les patients ayant déjà subi un AVC de NOAH, il y avait une réduction de 0,7 %, avec un nombre nécessaire à traiter de 143. “
Aucun de ces essais sur ces dispositifs ne répondrait à la norme d’une recommandation d’anticoagulation de classe 1 avec une réduction ne serait-ce que de 1 à 2 % par an, a-t-elle noté, mais ils montrent que le taux d’accidents vasculaires cérébraux “est très, très faible” chez les patients précédents. avec un accident vasculaire cérébral.
“Avant 2024, nous savions ce qui était noir et blanc ; nous savions qui traiter avec un anticoagulant et qui ne pas le faire. Et maintenant, nous sommes dans une zone grise, essayant d’équilibrer le risque d’accident vasculaire cérébral et de saignement. Nous devons individualiser ou espérer des sous-études, utilisant peut-être le score CHA2DS-VASc ou d’autres informations sur l’oreillette gauche, pour nous aider à prendre des décisions chez ces patients, ce ne sera pas seulement en noir et blanc”, a-t-elle déclaré.
Kirchoff n’avait aucune relation financière pertinente à divulguer. Glotzer a révélé ses relations financières avec Medtronic, Abbott, Boston Scientific et MediaSphere Medical.
2024-06-17 15:41:48
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