L’anticoagulation sans bénéfice sur le risque d’AVC dans la fibrillation atriale infraclinique

Amsterdam, Pays-Bas – Chez les patients présentant des arythmies atriales infracliniques (Atrial High Rate Episodes, AHRE), mais sans fibrillation atriale documentée par électrocardiogramme, le traitement par anticoagulant n’est pas associé à une baisse du risque d’accident vasculaire cérébral (AVC), rapporte l’essai randomisé NOAH-AFNET 6. Les résultats ont été présentés lors du congrès de la Société européenne de cardiologie (ESC 2023) et publiés simultanément dans le NEJM^[1,2].

« Les patients avec des épisodes de haute fréquence atriale ne devraient pas prendre d’anticoagulant en prévention du risque d’AVC, tant que la fibrillation atriale n’a pas été détectée de manière classique par un électrocardiogramme », a commenté le principal auteur de l’étude, le Pr Paulus Kirchhof (University Heart & Vascular Center, Hambourg, Allemagne), au cours d’une conférence de presse. « Cela représente un changement de pratique pour beaucoup de cliniciens ».

Les arythmies atriales intermittentes, définies comme des épisodes de haute fréquence atriale (AHRE), sont souvent détectées par les dispositifs cardiaques implantables, comme le pacemaker et le défibrillateur. Ces épisodes de fibrillation atriale (FA) infraclinique se retrouvent ainsi chez 10 à 30% des patients porteurs d’un dispositif implantable. Pour rappel, la FA est avérée et dite clinique lorsqu’elle est révélée par électrocardiogramme (ECG), qu’elle soit symptomatique ou asymptomatique.

En l’absence de preuves satisfaisantes sur le bénéfice de l’anticoagulation orale chez les patients avec une FA infraclinique, les dernières recommandations de l’ESC sur la prise en charge de la FA considèrent que le traitement peut être envisagé dans le cas des arythmies les plus longues (> 24 heures) et lorsque le score de risque thromboembolique est élevé (CHA2DS2-VASc ≥ 2 ou 3) ^[3].

Il n’empêche, « les cliniciens prescrivent souvent des anticoagulants chez les patients avec AHRE, en s’appuyant sur l’efficacité du traitement dans la FA », selon le Pr Kirchhof.

Mené par le cardiologue et ses collègues pour évaluer l’intérêt de l’anticoagulation dans la FA infraclinique, NOAH-AFNET 6 est un essai randomisé en double aveugle qui a inclus 2 536 patients avec AHRE pris en charge dans 18 pays européens. L’objectif était de comparer l’anticoagulant oral direct (AOD) edoxaban (Lixiana®) à un placebo chez des patients avec des épisodes AHRE d’au moins 6 minutes détectés par un dispositif implantable et présentant au moins un facteur de risque supplémentaire d’AVC (insuffisance cardiaque, hypertension, diabète, antécédent d’AVC, accident ischémique transitoire, âge>75 ans…).

Les patients (37% de femmes) étaient âgés en moyenne de 78 ans. La durée médiane des épisodes d’arythmies atriales détectés était de 2,8 heures et la grande majorité présentaient une fréquence auriculaire de plus de 200 battements par minute, ce qui pouvait suggérer une FA clinique. Le score CHA2DS2-VASc médian était de 4,5. Les patients ont été randomisés pour recevoir, soit le traitement standard par edoxaban (60 mg/jour, réduit progressivement à 30 mg/jour), soit un placebo (100 mg d’aspirine ou un comprimé sans principe actif/jour).

Le critère d’évaluation principal est un critère composite associant AVC, embolie systémique ou mortalité cardiovasculaire.

Après un suivi d’une durée médiane de 21 mois, il a été rapporté chez 83 patients du groupe edoxaban (incidence de 3,2%/an), contre 101 patients dans le groupe sans anticoagulation (4%/an).

Le taux d’AVC est apparu faible dans les deux groupes (0,9%/an et 1,1% respectivement avec et sans anticoagulation). Les différences ne sont pas significatives. En revanche, l’essai rapporte un risque deux fois plus élevé d’hémorragies majeures avec l’AOD (HR=2,10; IC à 95%, [1.30-3.38]).

« On ne s’attendait pas au faible taux d’AVC, que ce soit avec ou sans anticoagulation », a commenté le Pr Kirchhof. « L’essai NOAH-AFNET 6 a montré que l’anticoagulation orale chez les patients avec AHRE entraîne une augmentation des saignements, sans réduire le critère composite associant AVC, embolie systémique ou décès cardiovasculaire. Ces données suggèrent clairement qu’il convient d’exiger une documentation de la FA par ECG avant d’initier un traitement par anticoagulant ».

Cet article a été publié sur Mediquality.net membre du réseau Medscape.

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