Parfois, les assurés reçoivent de leur pharmacie un médicament différent de celui auquel ils sont habitués. Ce médicament contient alors le même ingrédient actif, mais provient d’un fabricant différent et a un aspect différent. Cela est généralement dû à la politique de préférence de l’assureur maladie. La commission des litiges en matière d’assurance maladie a clarifié la politique de préférence dans des décisions récentes. Ceci est rapporté par la Fondation des plaintes et des litiges en matière d’assurance maladie (SKGZ).
La règle de base est la suivante : une personne assurée a droit à des médicaments enregistrés mutuellement remplaçables désignés par le ministre. La politique de préférence définie par la loi est la seule restriction autorisée à cet égard.
Clarification de la mise en œuvre de la politique de préférence statutaire
Un assureur-maladie peut désigner un ou plusieurs médicaments avec un principe actif spécifique comme préférence. Les points suivants sont importants à cet égard :
- L’utilisation d’un médicament préféré n’est-elle pas médicalement justifiée pour l’assuré ? Il appartient ensuite au prescripteur (par exemple le médecin généraliste) d’expliquer la « nécessité médicale ».
- Le pharmacien a-t-il un doute sur l’explication donnée ? Ce dernier doit alors contacter le prescripteur.
- S’ils ne parviennent pas à un accord ensemble, le pharmacien doit justifier sur la base de ses connaissances professionnelles pourquoi le traitement avec le médicament préféré est médicalement justifié pour l’assuré.
- Le Guide pour un changement responsable de médicaments peut être utilisé à cette fin.
Obligation d’information de l’assureur-maladie
Une caisse-maladie a-t-elle une politique préférentielle ? Dans ce cas, ces assurés doivent les informer en temps utile via les conditions d’assurance et le site Internet.
Par : Guide national des soins
