Pancréas | Crédit image : © magicmine via Adobe Stock
À une époque où la recherche sur le cancer a fait des percées dans de multiples contextes, le cancer du pancréas reste une maladie difficile à détecter et à traiter de manière adéquate, entraînant un faible taux de survie. Alors qu’on estime que plus de 66 000 nouveaux cas seront diagnostiqués et que 51 000 patients mourront d’un cancer du pancréas en 2024, les oncologues recherchent tous les moyens possibles pour améliorer les résultats pour les patients atteints d’un cancer du pancréas, quel que soit le niveau de risque.1
Chez les patients diagnostiqués à un stade précoce de la maladie, de meilleures techniques chirurgicales, telles que la chirurgie robotique, et des approches moins invasives ont été mises en œuvre avec succès. Dans les maladies inopérables, les oncologues se tournent vers des thérapies ciblées basées sur des biomarqueurs, ce qui rend les tests génétiques importants pour chaque patient. Les personnes à haut risque en raison de leurs antécédents familiaux et de facteurs génétiques peuvent être dépistées régulièrement pour garantir que le cancer du pancréas soit détecté à un stade précoce.
L’incapacité de diagnostiquer précocement le cancer du pancréas constitue un obstacle majeur à des soins efficaces. “La plupart des cancers du pancréas sont asymptomatiques aux stades précoces et, malheureusement, si nous n’intervenons pas aux stades précoces, nous n’avons pas autant d’options de traitement disponibles”, Suzanne Schiffmann, MD, oncologue chirurgicale au Allegheny Health Network ( AHN) et professeur adjoint à la faculté de médecine de l’université Drexel, a déclaré dans une interview avec Targeted Oncology.
Importance du diagnostic précoce
Une partie du défi réside dans la détection précoce. Dulabh K. Monga, MD, oncologue médical à l’AHN et professeur agrégé à la faculté de médecine de l’université Drexel, a expliqué dans une interview que le pancréas étant un petit organe entouré d’autres organes, les patients ne peuvent présenter des symptômes de maladie que lorsque le pancréas est atteint. le canal ou le canal biliaire est bloqué. À ce stade, la maladie est souvent avancée et non résécable. Parallèlement, Schiffmann a souligné que les symptômes tels que la perte de poids, les douleurs abdominales, la jaunisse, le diabète et les nausées/vomissements ne sont pas spécifiques, ce qui rend le processus de diagnostic plus long et plus difficile. Le diagnostic peut être posé par un scanner ou une IRM et une biopsie tissulaire, qui peuvent être assistées par une échographie endoscopique.
« La survie globale relative, tous stades confondus, n’est que d’environ 10 %. Mais si nous diagnostiquons les patients à un stade précoce et qu’ils peuvent subir une intervention chirurgicale [in] au stade I, qui est considéré comme une maladie locale, la survie globale est d’environ 30 à 40 %, ce qui est évidemment nettement meilleur », a déclaré Schiffmann. Elle a ajouté que lorsque la maladie se propage aux ganglions lymphatiques régionaux au stade II ou III, la survie tombe à 13 %. Alors que pour le cancer du pancréas de stade IV, la survie tombe à 3 %2.
En tant que chirurgien, Schiffmann a déclaré que cela peut être simplifié en maladie opérable ou inopérable, mais que la maladie limite résécable est un sous-groupe important dans lequel les patients peuvent bénéficier d’un bénéfice majeur de la chirurgie. Cependant, cela est plus difficile en raison de la propagation de la maladie dans les vaisseaux sanguins, nécessitant souvent une reconstruction vasculaire.
Elle a déclaré que la résection des tumeurs pancréatiques a bénéficié d’améliorations générales de l’anesthésie et du contrôle de la douleur, ainsi que d’une plus grande expérience des chirurgiens dans l’exécution de ces procédures. De plus, les approches mini-invasives améliorent l’expérience du patient, réduisent les temps de récupération et le temps passé à l’hôpital et permettent aux patients de commencer une chimiothérapie adjuvante plus tôt après la résection.
L’importance d’une intervention précoce dans cette maladie a conduit à la création par l’AHN d’une clinique du cancer du pancréas à haut risque qui s’efforce d’assurer une détection précoce. La clinique mensuelle effectue un dépistage régulier des patients présentant un risque élevé de développer un cancer du pancréas au cours de leur vie. Les patients peuvent recevoir une évaluation multidisciplinaire par un oncologue chirurgical, un gastro-entérologue et un conseiller en génétique en une seule visite, selon Schiffmann. L’évaluation des risques comprend les antécédents médicaux personnels, l’examen médical, les antécédents familiaux et un plan de dépistage propre à chaque individu dont la maladie présente un risque élevé.
Schiffmann a expliqué que les candidats à la clinique comprennent ceux dont un parent au premier degré (parent, frère ou sœur ou enfant) a reçu un diagnostic de cancer du pancréas à l’âge de 45 ans ou avant, 2 parents au premier degré ou plus diagnostiqués à tout âge, ou ceux avec 1 parent au premier degré et 2 parents au deuxième degré atteints de tumeurs malignes. Ceux qui présentent des syndromes génétiques héréditaires tels que le syndrome de Lynch, le syndrome de Peutz-Jeghers, le syndrome de mélanome multiple atypique familial, des altérations génétiques telles que BRCA1/2, PALB2, AU Mou PRSS1 serait également en danger. Les patients peuvent également être dépistés pour d’autres maladies associées comme le cancer du sein, des ovaires et de la prostate.
Selon Schiffmann, la détection d’une maladie au moment d’une dysplasie précancéreuse de haut grade donne de bien meilleurs résultats qu’une maladie avancée, ce qui rend la détection précoce essentielle. Elle a dit qu’ils étaient heureux de voir toute personne ayant des antécédents familiaux qui soit référée indépendamment des mutations génétiques connues.
Optimiser le traitement des maladies résécables
Une résection réussie peut retirer la tumeur avec des marges nettes, mais la récidive est fréquente et fréquemment métastatique. Selon Schiffmann, 70 % des récidives sont métastatiques et 30 % sont locales. La chimiothérapie joue plusieurs rôles, allant de la réduction du stade des tumeurs en période périopératoire à la gestion des maladies micrométastatiques dans tout le corps. « Nous savons que nous ne faisons aucun bien au patient en retirant simplement une tumeur localement ; nous devons traiter tout leur corps et c’est le rôle que joue la chimiothérapie », a-t-elle déclaré.
Les patients atteints d’une maladie résécable reçoivent généralement 4 mois de chimiothérapie néoadjuvante, plus 2 mois de traitement adjuvant après résection, selon Monga. Pour les patients atteints d’une maladie localement avancée, Monga a déclaré que 7 à 10 % peuvent subir une intervention chirurgicale, si les analyses montrent que le patient a eu une réponse remarquable au traitement néoadjuvant et que l’enveloppement des vaisseaux sanguins n’est pas trop grave. Elle recommande également qu’ils reçoivent une radiothérapie, en particulier s’ils présentent des marges négatives ou une atteinte des ganglions lymphatiques.
Approches ciblées récentes et à venir
Au cours des dernières années, les améliorations apportées à la thérapie ciblée ont rendu le séquençage de nouvelle génération précieux pour tous les patients, en particulier ceux dont la maladie est avancée. Étant donné que le déficit de réparation des mésappariements rend les patients atteints de toutes tumeurs solides éligibles à un traitement par inhibiteur de point de contrôle immunitaire, Monga a déclaré qu’il est important de tester chez tous les patients.
Patients avec BRCA1/2 et PALB2 Selon l’essai POLO (NCT02184195), les mutations pourraient être candidates pour l’olaparib (Lynparza), un inhibiteur de la PARP.3 Bien que l’essai n’ait pas montré de bénéfice global en termes de survie, il s’agissait d’une preuve de principe pour un traitement ciblé avec entretien oral au lieu d’une chimiothérapie pour améliorer la qualité. de vie pour les patients. Le KRAS La mutation G12C, présente dans 1 à 2 % des cancers du pancréas, a été ciblée avec succès dans des essais portant sur les inhibiteurs adagrasib (Krazati) et sotorasib (Lumakras).4,5
Monga a également discuté d’un essai (NCT03745326) portant sur la thérapie par récepteurs de lymphocytes T autologues qui a ciblé avec succès des cellules mutées. KRAS G12D, y compris chez un patient atteint d’un cancer du pancréas métastatique.6 NRG1 Les fusions ont été ciblées avec le zénocutuzumab (MCLA-128) dans l’essai eNRGy (NCT02912949), démontrant un taux de réponse global de 34 % et une durée médiane de réponse de 9,1 mois chez 71 patients précédemment traités, y compris une réponse chez 7 des 19 patients (39 % ) qui avait un cancer du pancréas.7
De plus, un vaccin à ARNm a été étudié dans le cadre d’un essai de phase 1 (NCT04161755) ; 16 patients atteints d’adénocarcinome canalaire pancréatique ont reçu de l’atezolizumab (Tecentriq), le vaccin autogène à néoantigène cévuméran et un schéma de chimiothérapie modifié de manière séquentielle en traitement adjuvant. Au suivi de 18 mois, ceux qui ont démontré une réponse sous la forme de lymphocytes T étendus par le vaccin observés n’avaient pas atteint une survie médiane sans récidive, contre 13,4 mois (P. = 0,003) chez ceux qui n’ont pas répondu.8 Un essai de phase 2 en cours (IMCODE003 [NCT05968326]) compare ce schéma thérapeutique à une intervention chirurgicale suivie d’une chimiothérapie seule.
Conseils destinés aux oncologues communautaires
Face à des résultats aussi médiocres et à des approches incertaines pour la majorité des patients, Monga et Schiffmann ont conseillé des consultations multidisciplinaires et une participation à des essais cliniques aussi souvent que possible. Au-delà de cela, il est urgent que ces patients subissent des tests germinaux et somatiques complets, et que les membres de leur famille à risque soient également pris en compte pour des tests.
« Nous voulons impliquer nos médecins communautaires… afin qu’ils puissent en savoir plus sur les nouveaux essais cliniques qui s’ouvrent… quelles sont les différentes nuances dans la prise en charge de ces patients, et aussi comprendre pourquoi nous effectuons des tests germinaux et somatiques et [how] les efforts déployés pour effectuer tous ces tests supplémentaires pour les patients en valent la peine », a déclaré Monga.
Elle a averti que les tests germinaux sont souvent négligés, même chez les patients traités dans les grands centres de cancérologie. «Lorsque les patients reçoivent pour la première fois un diagnostic de cette maladie dévastatrice, les tests de lignée germinale sont en veilleuse… et ils veulent simplement commencer un traitement.»
Une autre étape importante à franchir au début du processus de traitement consiste à consulter un médecin de soins palliatifs, a déclaré Monga. Cela peut améliorer leur qualité de vie et leur espérance de vie et il est utile de le faire dès le début, compte tenu de la progression rapide de la maladie de nombreux patients et du stress émotionnel qu’ils subissent.
Elle a également parlé de l’accent mis par l’AHN sur la condition physique grâce à un programme de rééducation et d’exercices en oncologie, car les patients sont souvent sédentaires. Même des exercices de base peuvent être bénéfiques pour les patients confrontés aux toxicités de la chimiothérapie telles que la neuropathie. De plus, l’institution a lancé un programme de gym pour les patients au cours d’une chimiothérapie néoadjuvante précédant une intervention chirurgicale. Il a été démontré que l’exercice structuré améliore les résultats de la chirurgie et de la chimiothérapie.9
Schiffmann a déclaré qu’elle et d’autres personnes de la clinique multidisciplinaire de l’AHN sont disponibles pour consulter des oncologues de la communauté afin de guider les décisions de traitement, telles que consulter un chirurgien et savoir quand changer de traitement. Ils ont souvent coordonné l’orientation du traitement des patients tout en veillant à ce qu’ils puissent continuer à être traités dans leur hôpital local, afin que les patients n’aient pas à voyager plus loin pour recevoir les meilleurs soins possibles.
Elle a exhorté les personnes à haut risque de la région de Pittsburgh à consulter la clinique du pancréas de l’AHN et les oncologues pour traiter les cas difficiles. «Nous sommes heureux de présenter leurs patients [cases and] discuter de leurs patients; ils sont plus que bienvenus pour présenter le patient [cases] à notre comité des tumeurs. Tout ce que nous pouvons offrir en matière de plan de traitement et de conseils est quelque chose que nous sommes très heureux de faire.
Les références:
1. Statistiques clés sur le cancer du pancréas. Société américaine du cancer. Mis à jour le 19 janvier 2024. Consulté le 15 janvier 2024. http://tinyurl.com/3b8hhn7u
2. Taux de survie au cancer du pancréas. Société américaine du cancer. Mis à jour le 17 janvier 2024. Consulté le 15 janvier 2024. http://tinyurl.com/5n6en24c
3. Kindler HL, Hammel P, Reni M et al. Résultats de survie globale de l’essai POLO : étude de phase III sur l’olaparib d’entretien actif versus placebo pour le cancer du pancréas métastatique germinal muté BRCA. J Clin Oncol. 2022;40(34):3929-3939. est ce que je:10.1200/JCO.21.01604
[ PubMed ]4. Bekaii-Saab TS, Yaeger R, Spira AI et al. Adagrasib dans les tumeurs solides avancées hébergeant un KRASMutation G12C. J Clin Oncol. 2023;41(25):4097-4106. est ce que je:10.1200/JCO.23.00434
5. Strickler JH, Satake H, George TJ et al. Sotorasib dans KRAS Cancer du pancréas avancé muté p.G12C. N Engl J Med. 2023;388(1):33-43. est ce que je:10.1056/NEJMoa2208470
6. Leidner R, Sanjuan Silva N, Huang H et al. Thérapie génique des récepteurs des cellules T néoantigènes dans le cancer du pancréas. N Engl J Med. 2022;386(22):2112-2119. est ce que je:10.1056/NEJMoa2119662
7. Schram AM, Goto K, Kim D et al. Efficacité et sécurité du zénocutuzumab, un anticorps bispécifique HER2 x HER3, dans les cancers avancés de fusion NRG1 (NRG1+). J Clin Oncol. 2022 ; 40 (suppl_16). est ce que je:10.1200/JCO.2022.40.16_suppl.105
8. Rojas LA, Sethna Z, Soares KC et coll. Les vaccins personnalisés à base de néoantigènes à ARN stimulent les cellules T dans le cancer du pancréas. Nature. 2023;618(7963):144-150. doi:10.1038/s41586-023-06063-y
9. Malveiro C, Correia IR, Cargaleiro C et al. Effets de l’entraînement physique sur les patients cancéreux sous traitement néoadjuvant : une revue systématique. J Sci Med Sports. 2023;26(11):586-592. est ce que je:10.1016/j.jsams.2023.08.178
2024-01-31 19:12:53
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