2024-08-13 08:11:27
Le service n’a pas de directives pour les patients qui ne s’engagent pas malgré leur psychose et leur schizophrénie, a déclaré le CQC.
Wes Streeting, le ministre de la Santé, a déclaré : « Ce rapport est une lecture pénible, en particulier pour ceux qui vivent les conséquences de leur perte en sachant que leur décès prématuré aurait pu être évité.
« Des mesures sont déjà en cours pour remédier aux graves manquements identifiés par le CQC et j’attends des rapports d’étape réguliers de la part du Nottinghamshire Healthcare NHS Foundation Trust. »
Il a déclaré : « Une action nationale plus large est également nécessaire pour s’attaquer aux problèmes systémiques de santé mentale communautaire – notamment la pénurie de personnel de santé mentale et le manque d’intégration entre les services de santé mentale et les autres services de soins de santé, d’aide sociale et de soutien – afin que les personnes reçoivent les soins, le traitement et le soutien appropriés quand et où elles en ont besoin. »
Les cinq occasions manquées pour faire face à la psychose de Calocane
Par Michael Searles
Les services de santé mentale ont raté cinq occasions de traiter la psychose violente du tueur de Nottingham sur une période de trois ans, a constaté l’organisme de surveillance.
Un rapport sur les soins prodigués à Valdo Calocane par le NHS a révélé une litanie « d’erreurs, d’omissions et de mauvais jugements » dans la période qui a précédé le meurtre de Barnaby Webber et Grace O’Malley-Kumar, tous deux âgés de 19 ans, et du gardien Ian Coates, âgé de 65 ans, en juin de l’année dernière.
Calocane était « gravement malade » et avait reçu un diagnostic de psychose et de schizophrénie paranoïaque en juillet 2020. Il avait été interné en vertu de la loi sur la santé mentale à quatre reprises.
Les familles des victimes ont déclaré que les services et le personnel du Nottinghamshire Healthcare Foundation Trust (NHFT) responsables de ses soins avaient « du sang sur les mains ».
La Commission pour la qualité des soins (CQC) a identifié au moins cinq occasions manquées par les services de santé mentale pour faire face à la psychose violente de Calocane.
Le personnel du NHS a autorisé Calocane à refuser les médicaments antipsychotiques
Il a été clairement démontré, tout au long des soins prodigués à Calocane, qu’il ne prenait pas régulièrement les médicaments prescrits pour sa schizophrénie paranoïaque. Il avait également refusé toute thérapie et niait son état de santé et ne croyait pas qu’il était malade.
À trois reprises sur quatre, les médecins ont envisagé de lui administrer une injection d’antipsychotiques à action prolongée, mais ont choisi de ne pas le faire parce qu’il préférait les médicaments par voie orale.
De telles injections libèrent le médicament lentement, de sorte qu’il reste dans le corps pendant des semaines et sont recommandées aux patients qui ne respectent pas leur prise de médicaments, comme Calocane.
Le CQC a déclaré qu’il avait manqué une occasion de changer son traitement et que le fait d’être interné « présentait la possibilité de changer son traitement pour pouvoir traiter ses symptômes de manière plus robuste ».
Il a déclaré que les médecins « n’avaient pas suffisamment équilibré » les souhaits de Calocane avec le fait qu’il ne prenait pas ses médicaments, ce qui avait été clairement indiqué par les soignants de la communauté et par la police, qui avaient trouvé un stock de six mois dans sa maison.
Aucune évaluation ou intervention psychologique
La première occasion manquée d’arrêter les épisodes de psychose violente s’est produite le premier jour où il a été arrêté et évalué.
Calocane a été arrêté après avoir pénétré par effraction dans l’appartement d’un voisin, croyant que sa mère y était violée, mais il a ensuite été libéré avec une ordonnance après une évaluation de santé mentale.
Il a ensuite été arrêté une heure plus tard après avoir pénétré par effraction dans l’appartement d’un autre voisin, où une femme était si terrifiée qu’elle a sauté par la fenêtre du premier étage, se blessant gravement.
Il a été hospitalisé pour la première fois, mais bien qu’il ait été reconnu comme psychotique, l’hôpital n’a pas réussi à lui fournir une évaluation psychologique ni une intervention, comme le recommandent les directives médicales.
Le personnel n’a pas réussi à l’informer sur les rechutes, son état ou ses médicaments, malgré ses efforts pour l’accepter, a déclaré le CQC.
Manque de planification de sa réinsertion dans la communauté et de gestion des rechutes
Après sa troisième admission à l’hôpital en vertu de la Loi sur la santé mentale et sa libération ultérieure, l’hôpital a raté l’occasion de discuter avec d’autres équipes de soins des raisons pour lesquelles il continuait à rechuter et avait besoin d’internements répétés.
Le CQC a déclaré qu’une réunion entre médecins, psychologues et soignants de la communauté leur aurait permis d’élaborer un meilleur plan de soins et d’établir pourquoi son plan de traitement ne fonctionnait pas.
Cela aurait pu impliquer d’envisager l’utilisation d’un médicament antipsychotique à action prolongée pour traiter ses symptômes, ou une ordonnance de traitement communautaire (CTO) qui leur aurait donné le pouvoir de le forcer à prendre ses médicaments et à se rendre à ses rendez-vous, pour lesquels le rapport a conclu qu’« il y avait une indication claire ».
Ils n’ont pas réussi à l’arrêter et à lui imposer un traitement
En janvier 2022, Calocane a été interné pour la quatrième fois, mais uniquement en vertu de l’article 2 plutôt que de l’article 3 de la Loi sur la santé mentale.
La détention en vertu de l’article 2 permettait au personnel de détenir Calocane pendant une période allant jusqu’à 28 jours. Toutefois, ils ne pouvaient pas le forcer à prendre ses médicaments.
L’organisme de surveillance a déclaré qu’il s’agissait d’une occasion manquée car, en vertu de l’article 3, ils auraient pu le forcer à prendre des injections d’antipsychotiques de longue durée contre son gré et le garder à l’hôpital jusqu’à six mois.
Cela aurait également permis de lui imposer une mesure de détention provisoire, selon laquelle il vivrait dans un endroit désigné et, s’il ne prenait pas ses médicaments ou n’assistait pas à ses rendez-vous, il pourrait facilement être de nouveau détenu.
Je l’ai perdu de vue et je l’ai renvoyé.
La dernière occasion manquée de tenter de gérer son état s’est produite lorsque l’hôpital a décidé de confier ses soins à son médecin généraliste. Après avoir perdu contact avec lui et ne pas avoir d’adresse à jour, l’équipe de la communauté l’a renvoyé chez lui pour « non-engagement ».
Ils ont agi ainsi malgré des preuves « hors de tout doute réel » selon lesquelles il retomberait dans un comportement agressif et intrusif et sans consulter le médecin généraliste ou la police.
Le CQC a déclaré que le personnel n’avait pas informé son médecin généraliste du « risque connu qu’il ne prenne pas ses médicaments et de la possibilité qu’il fasse une rechute psychotique en conséquence ».
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