Dans patients victimes d’un AVC thrombotique à haut risque
AVC ischémique récidive, le prasugrel a été aussi efficace que le clopidogrel pour réduire
l’incidence composite de AVC ischémique, IDM et décès dus à d’autres causes vasculairesl’étude de phase III PRASTRO-III l’a montré.
Bien qu’efficace pour réduire le risque d’accident vasculaire cérébral et de décès, l’association de ticagrelor et d’aspirine est associée à une augmentation des saignements. [N Engl J Med 2020;383:207-217] “Comme l’utilisation combinée de deux agents augmente le risque de saignement, un médicament antiplaquettaire puissant qui peut être utilisé en toute sécurité en monothérapie est considéré comme nécessaire”, ont déclaré les chercheurs.
Le clopidogrel est l’antiplaquettaire le plus couramment utilisé dans le monde. Dans les directives japonaises pour la prise en charge des AVC, le clopidogrel, le cilostazol et l’aspirine sont les agents recommandés pour la prévention des récidives d’AVC non cardioemboliques. [www.jsts.gr.jp/img/guideline2015_tuiho2019_10.pdf] Le prasugrel, un antagoniste des récepteurs de l’adénosine diphosphate, aurait une action antiplaquettaire plus forte, plus rapide et plus stable que le clopidogrel. [Circulation 2007;116:2923-2932]
Pour comparer l’efficacité et la tolérance du prasugrel et du clopidogrel dans cette population de patients,
les chercheurs ont évalué 235 patients victimes d’un AVC thrombotique (âge moyen 70 ans, 71 % d’hommes)
à risque d’AVC ischémique 43 établissements au Japon. Ils ont été randomisés 1:1 pour recevoir du prasugrel oral 3,75 mg ou du clopidogrel 75 ou 50 mg par jour pendant 24 à 48 semaines. Malgré les deux options posologiques pour le clopidogrel, aucun n’a reçu la dose de 50 mg. L’utilisation d’autres antiplaquettaires n’était pas autorisée.
[J Atheroscler Thromb 2022;doi:10.5551/jat.63473]
“Sur la base des résultats de PRASTRO-I, nous nous attendions à ce que le prasugrel présente un risque relatif <1 parmi les patients à haut risque d'AVC ischémique dans PRASTRO-III », ont déclaré les chercheurs. "En effet, nos résultats ont montré que, comme pour PRASTRO-I et PRASTRO-II, le risque relatif était <1."
Les incidences du critère principal* d’efficacité étaient similaires entre les bras prasugrel et clopidogrel (6,8 % contre 7,1 % ; risque relatif [RR], 0,95). “[The] une réduction du risque de 5 % avec le prasugrel par rapport au clopidogrel… indique une efficacité comparable », ont déclaré les chercheurs.
Quant aux critères de jugement secondaires, l’incidence des les accidents vasculaires cérébraux ischémiques** étaient plus faibles avec le prasugrel qu’avec le clopidogrel (5,9 % contre 8,9 % ; RR ; 0,66), mais les taux d’IM (0,8 % contre 0,0 %) et de décès dus à d’autres causes vasculaires (0,0 % contre 0,0 %) étaient similaires entre les bras.
Il y avait un taux légèrement inférieur d’événements hémorragiques tous*** dans le bras prasugrel par rapport au bras clopidogrel (19 % contre 25 % ; RR, 0,78). Les incidences combinées de saignements potentiellement mortels, majeurs et cliniquement pertinents dans les bras respectifs du prasugrel et du clopidogrel étaient de 5,0 % et 3,5 % (RR, 1,42). Les taux de saignement similaires correspondent à ceux observés dans une sous-analyse PRASTRO-I. [J Atheroscler Thromb
2021;28:169-180]
“[One clinically relevant bleeding] événement dans le bras clopidogrel était considéré comme grave », ont-ils noté. Pour le prasugrel, tous les événements hémorragiques cliniquement pertinents étaient légers et
aucun événement indésirable grave n’était causalement lié au médicament, ont-ils ajouté.
Dans l’ensemble, ces résultats ne suggèrent aucun problème de sécurité majeur avec le prasugrel. De plus, aucun des événements hémorragiques n’a évolué vers une hémorragie menaçant le pronostic vital.
Cependant, compte tenu du petit échantillon, l’efficacité du prasugrel ne peut pas être basée uniquement sur les résultats. De plus, la période d’observation était plus courte que celle de PRASTRO-I et PRASTRO-II.
“Ainsi, l’efficacité de l’administration de prasugrel chez les patients victimes d’AVC thrombotiques présentant des facteurs de risque de récidive d’AVC ischémique doit être évaluée conjointement avec celles des études PRASTRO-I et PRASTRO-II », ont déclaré les chercheurs.
