Le séquençage du traitement dans le carcinome urothélial réfractaire nécessite une approche personnalisée

Avec l’ajout continu de nouveaux agents et une meilleure compréhension de la biologie de la maladie, le séquençage des traitements pour les patients atteints d’un carcinome urothélial en rechute/réfractaire nécessite une approche individualisée, selon Jue Wang, MD.

« D’après notre compréhension du carcinome urothélial réfractaire, une approche par essais et erreurs ne fonctionne pas. Plusieurs facteurs peuvent guider notre sélection en cette ère d’options relativement riches car nous disposons de multiples agents actifs. Cependant, chaque patient est différent et le traitement à cette époque est devenu très personnel », a déclaré Wang à la suite d’un entretien. En direct^® State of the Science Summit™ sur le cancer de la vessie et le carcinome rénal.

Dans une interview avec En directWang a souligné les principaux points à retenir de sa présentation sur le séquençage du traitement pour les patients atteints d’un carcinome urothélial en rechute/réfractaire, en se concentrant sur les facteurs clés qui pourraient aider à éclairer les décisions pour chaque patient.

Wang est professeur au Département de médecine interne et membre de la Division d’hématologie et d’oncologie du UT Southwestern Medical Center, UT Southwestern Harold C. Simmons Comprehensive Cancer Center, à Dallas.

En direct: Pourriez-vous développer l’importance du maintien du changement et d’autres stratégies de traitement utilisées pour lutter contre les rechutes chez les patients atteints d’un carcinome urothélial ?

Wang: Pendant de nombreuses années, nous avons utilisé une approche universelle pour [patients with relapsed/refractory urothelial carcinoma]. Nous avions des options limitées. La meilleure façon de [help patients] est d’éviter une rechute. Ainsi, 2 nouvelles stratégies ont émergé.

Un [new strategy] est la maintenance des interrupteurs. Au lieu de simplement donner [patients] un nombre fixe de cycles de traitement avant de donner une pause au patient, nous apprenons depuis de nombreuses années que le cancer progresse inévitablement et que lorsqu’il réapparaît, le rythme de la maladie est rapide. Le fardeau de la maladie augmente, le patient devient fragile et un dysfonctionnement d’organe peut l’empêcher de poursuivre un traitement de deuxième ou de troisième intention, [which] est une occasion manquée. Par conséquent, une nouvelle stratégie [of switch maintenance] émergé. Au lieu de donner une pause au patient, vous passez immédiatement à l’immunothérapie d’entretien chez les patients qui n’ont pas progressé après [frontline] chimiothérapie.

[Switch maintenance] est basé sur une recherche à long terme. La chimiothérapie et l’immunothérapie sont de bons partenaires et ont un effet complémentaire. Dans le passé, nous considérions la chimiothérapie comme immunosuppressive. Cependant, nous comprenons maintenant que l’immunothérapie peut renforcer le système immunitaire en tuant immunogènement les cellules cancéreuses et en libérant des néoantigènes. [Switch maintenance] a démontré une survie améliorée.

[The second strategy] profite également de la synergie chimiothérapie/immunothérapie chez nos plus vulnérables [patients]: la population inéligible au cisplatine. La combinaison d’un conjugué anticorps-médicament et d’une immunothérapie nous a également montré un bénéfice durable en termes de survie. Ces améliorations profitent à nos groupes de patients les plus vulnérables.

Si un patient souffre d’une maladie réfractaire, qu’allons-nous faire ? Dans le passé, si une approche de chimiothérapie ne fonctionnait pas, nous en proposions une autre. Maintenant, nous savons que cela ne fonctionne pas. La chimiothérapie exerce une pression thérapeutique sur ce cancer hautement muté. Lorsque vous [are presented] avec une nouvelle situation réfractaire à la chimiothérapie, les patients varient, vous ne pouvez donc pas utiliser une approche universelle. Les stratégies actuelles [are] individualisé. Aujourd’hui, nous avons plusieurs (au moins quatre) groupes de traitement à gérer. [a refractory] situation. Nous pouvons utiliser un anticorps monoclonal ciblé pour administrer la chimiothérapie directement aux cellules cancéreuses. Deuxièmement, nous pouvons utiliser l’immunothérapie, ciblant la suppression immunitaire associée au cancer. Troisième, [we can] cibler la vulnérabilité moléculaire du cancer [in certain subgroups of patients]. Quatrièmement, nous avons nos chimiothérapies traditionnelles.

Actuellement dans votre pratique, comment abordez-vous le séquençage de ces différents agents pour les patients atteints d’un carcinome urothélial ?

Il existe plusieurs considérations pratiques pour les oncologues communautaires. Tout d’abord, nous devons connaître notre patient. Deuxièmement, nous devons connaître la maladie. La maladie est un processus dynamique et les cancers réfractaires ne le sont pas. [always follow] le manuel et s’adaptent à notre agenda pour différentes lignes de thérapie. Il faut connaître la maladie [in front of us].

Même si nous travaillons avec le patient, nous nous occupons également de la maladie. [When selecting a treatment for a patient with] la maladie réfractaire, [we also must consider] vieillissement, comorbidités multiples potentielles et effets indésirables résiduels [AEs] d’un traitement antérieur. Chaque traitement a un profil d’EI différent et, par rapport au traitement de première ligne, vous pouvez avoir des EI qui se chevauchent. [with subsequent therapies].

Je recommande qu’à l’avenir, nous nous éloignons des lignes thérapeutiques où nous assignons [specific lines for each treatment]. Il faut plutôt considérer la biologie de la maladie dès le début du traitement. Nous comprenons déjà leur profil moléculaire et, espérons-le, leur signature moléculaire à l’avenir.

Le facteur le plus important à l’heure actuelle reste l’art de la médecine. Nous devons comprendre le patient qui est assis devant nous. Nous devons connaître les comorbidités et leurs EI résiduels de leur traitement de dernière intention. Par exemple, si un patient souffre de diabète, vous devez envisager un patient présentant des EI immédiats pour lesquels vous devrez plus tard administrer une thérapie aux stéroïdes.

L’objectif est, espérons-le, d’inclure le patient, sa charge de morbidité, la progression de sa maladie, ses comorbidités et ses EI. [in the treatment decision] pour finalement aider les patients à personnaliser leur choix de traitement. C’est pourquoi nous diffusons des connaissances. Nous envisageons pour chaque patient le meilleur médicament disponible, mais nous tenons également compte de la situation unique.

Dans l’ensemble, il n’y a pas [guide] pour répondre à toutes ces questions. Il n’existe aucun algorithme clinique pour nous aider à définir chaque scénario clinique. Les patients du monde réel sont beaucoup plus complexes [than those treated in clinical trials]. C’est pourquoi nous devons nous unir en tant que communauté pour concevoir [more] des essais cliniques basés sur [real-world] aux questions auxquelles nous sommes confrontés chaque jour et utilisons d’autres approches telles que les données du monde réel pour répondre à ces questions matures.

Comment abordez-vous les tests d’altérations moléculaires dans la pratique clinique ?

Le cancer urothélial présente une fréquence élevée de mutations, mais la bonne nouvelle est que [these alterations] sont étudiés en relation avec la médecine moléculaire et de précision. Par exemple, il existe des thérapies approuvées pour cibler FGFR2/3 [alterations]. La référence est le test des tissus, et afin de mieux comprendre la maladie, nous testons toujours plus tôt et nous préparons aux opportunités. [to utilize targeted treatments]. Biopsies liquides émergentes [to measure] tumeur circulante [cells] peut également nous aider à identifier ces mutations.

D’après notre expérience dans le monde réel, [we have] utilisé le tissu existant à partir de biopsies précédentes. Le cancer est un processus dynamique et les tests moléculaires présentent de nombreuses limites en raison de la préparation des échantillons, des différents ADN isolés et des situations complexes. Les leçons tirées de la prise en charge de patients atteints d’un carcinome urothélial au cours du processus pathologique sont que les événements moléculaires évoluent avec le temps.

Actuellement, nous n’avons qu’une seule thérapie ciblée, et lorsque les patients se détériorent rapidement, il faut considérer que, pratiquement, nous vivons dans le monde réel et que nous devons obtenir une pré-autorisation pour certains traitements. Par conséquent, donnez à votre patient la possibilité d’obtenir un profilage moléculaire plus tôt en l’intégrant à vos soins. [for patients with] cancer réfractaire.

Quelle est la valeur du partage de différentes approches et stratégies de traitement ?

Nous devons tendre la main aux communautés, car la lutte contre le cancer prend tout un village. [We cannot] parlez simplement aux oncologues communautaires. Il est important d’apprendre des autres oncologues et de postuler à [strategies into practice]. Les prestataires de soins de santé ont la responsabilité d’éduquer et de travailler avec nos communautés pour l’éducation. L’éducation est double et nous apprenons également des commentaires du public.

[If] nous pouvons identifier le problème du monde réel et en faire une question de recherche, [we can design] de nouveaux essais cliniques et [create] une nouvelle opportunité pour nos patients. Notre mission commune est de travailler ensemble en tant que communauté pour résoudre le cancer.