L’essai, qui n’a pas atteint son objectif principal, laisse entrevoir des avantages pour certains sous-groupes, de sorte que certains prévoient de continuer à utiliser le stéroïde.
CHICAGO, IL—La méthylprednisolone utilisée pendant la chirurgie cardiaque pédiatrique n’a pas réduit de manière significative le critère d’évaluation principal de décès, de transplantation cardiaque ou de complications majeures dans l’essai randomisé STRESS, mais a entraîné un risque accru d’hyperglycémie nécessitant de l’insuline.
Pourtant, au milieu de ces déceptions, les chercheurs ont trouvé des raisons d’espérer que le stéroïde pourrait encore jouer un rôle utile.
Avec un manque de données dans cet espace dû en partie à la difficulté et au coût associés à la réalisation d’essais de chirurgie pédiatrique, il n’est pas surprenant que la pratique soit mixte, a déclaré Kevin D. Hill, MD (Duke University Medical Center, Durham, NC) , qui a présenté les résultats lors d’une session d’essais cliniques de dernière minute lors de la session scientifique 2022 de l’American Heart Association (AHA).
Les registres montrent que les corticostéroïdes périopératoires ont été utilisés dans 52 % des chirurgies néonatales entre 2011 et 2016, a souligné Hill. “Cela montre que personne ne sait vraiment quelle est la réponse”, a-t-il déclaré. “J’espère que le procès éclairera cela.”
Alors que l’essai, qui a été mené au sein de la base de données sur la chirurgie cardiaque congénitale de la Society of Thoracic Surgeons (STS), n’a pas atteint son critère d’évaluation principal, Hill a déclaré que leurs résultats montraient suffisamment de “signal pour suggérer un petit avantage des stéroïdes, et donc en parlant avec nos chirurgiens, je suggère qu’ils continuent à les utiliser. Mais je pense qu’il est possible de les utiliser de manière plus ciblée.
Les sous-groupes dont Hill pense qu’ils bénéficieront le plus sont les patients subissant des opérations moins complexes et ceux avec des temps de pontage plus longs, alors qu’il éviterait l’utilisation de stéroïdes chez les nourrissons nés prématurément et ceux sujets à l’hyperglycémie.
Commentant les résultats du STRESS lors d’une conférence de presse, Larry Allen, MD (Université du Colorado, Aurora), a accepté. “De tels résultats limites en médecine sont courants et peuvent être difficiles à mettre en œuvre, mais je dirais que l’utilisation de stéroïdes, sur la base de cette étude, semble raisonnable”, a-t-il déclaré. “Cela a également suggéré que renoncer aux stéroïdes chez certains nourrissons semble raisonnable. . . . Il s’agit d’une base de données impressionnante et unique qu’ils ont créée, et je m’attends à ce qu’il y ait beaucoup plus de connaissances à venir lorsque les enquêteurs du réseau STRESS décompresseront la totalité de ces données.
Conseils d’avantage
Pour l’étude, publiée simultanément dans le Journal de médecine de la Nouvelle-Angleterre, Hill et ses collègues ont randomisé 1 200 nourrissons subissant une chirurgie cardiaque (âge médian 126 jours) pour recevoir de la méthylprednisolone périopératoire ou un placebo.
Le risque ajusté du résultat composite classé principal de décès, de transplantation cardiaque ou de 13 complications majeures n’était pas différent entre les groupes d’étude et de contrôle (OR ajusté 0,86 ; IC à 95 % 0,71-1,05). Cependant, l’analyse non ajustée (OR 0,82 ; IC à 95 % 0,67-1,00) et l’analyse du rapport de réussite (OR 1,15 ; IC à 95 % 1,00-1,32) du résultat principal ont favorisé l’utilisation de la méthylprednisolone, tout comme le critère d’évaluation des saignements nécessitant une réintervention (OR 0,34 ; IC à 95 % 0,14-0,81).
Notamment, les patients recevant de la méthylprednisolone avaient une glycémie postopératoire plus élevée, étaient plus susceptibles d’avoir besoin d’insuline postopératoire et étaient moins susceptibles de recevoir de l’hydrocortisone postopératoire (P < 0,01 pour tous).
Dans les analyses de sous-groupes, il y avait des tendances selon lesquelles les patients avec des chirurgies moins complexes, des temps de pontage plus longs et qui ne sont pas nés prématurément étaient potentiellement plus susceptibles de bénéficier de la méthylprednisolone périopératoire. De plus, les chercheurs n’ont noté aucun effet de traitement dépendant du site ni aucune différence entre les patients en ce qui concerne la race, l’origine ethnique, le sexe, les facteurs de risque préopératoires, les anomalies anatomiques non cardiaques ou les anomalies chromosomiques.
Alors que des essais similaires de chirurgie cardiaque pédiatrique coûteraient environ 13 millions de dollars à mener, Hill a indiqué qu’ils étaient en mesure de mener cette étude avec un coût total de seulement 3 millions de dollars, soit 2 400 dollars par patient inscrit. En effet, ils ont conçu leur essai dans une base de données de registre préexistante.
Lors de la discussion des données avec son équipe, Hill a déclaré que leur statisticien leur avait conseillé de “regarder la totalité des données et de ne pas accorder autant d’attention à P valeurs », a-t-il dit. « C’est donc ce que nous avons fait. Je pense que le consensus de l’équipe d’investigation était que les stéroïdes offrent un petit avantage lorsque vous regardez la totalité des données. Nous recommandons donc de continuer à utiliser des stéroïdes, mais je pense que chaque institution devra examiner les données elles-mêmes et prendre sa propre décision, car le résultat a finalement été un peu mitigé.
Hill a ajouté que “les études futures devraient évaluer les mécanismes de stratification des risques afin de déterminer si une approche plus ciblée pourrait offrir des avantages dans des sous-populations sélectionnées”.
Conception « pragmatique »
Allen a félicité les chercheurs pour leur “étude conçue de manière pragmatique” qui a recruté un nombre “vraiment incroyable” de patients.
De plus, Stephanie Fuller, MD (Children’s Hospital of Philadelphia, PA), qui a discuté des résultats lors de la session de l’AHA, a qualifié l’essai STRESS de “premier du genre”. En créant une base de données auxiliaire pour leur question de recherche, Hill et ses collègues ont potentiellement ouvert la porte à l’utilisation d’un tel modèle pour d’autres dilemmes cliniques à l’avenir, a-t-elle ajouté.
Hill a également félicité les chercheurs pour leur “économie de temps, d’efforts et de coûts”, en particulier pour le recrutement d’une population aussi difficile et vulnérable. “C’est vraiment l’avenir des essais pédiatriques randomisés”, a-t-elle déclaré.
Jusqu’à présent, a expliqué Fuller, les stéroïdes étaient généralement administrés pour le syndrome de faible débit cardiaque, mais “ni le seuil d’utilisation des stéroïdes ni l’utilisation de l’insuline pour traiter l’hyperglycémie n’ont été normalisés. [The study] soulève la question de savoir si une standardisation et une protocolisation plus poussées de ces thérapies seraient bénéfiques ou non.
Hill a précisé que l’hyperglycémie observée dans l’essai était transitoire, ne se produisant généralement que dans les 72 premières heures suivant la chirurgie. “Nous voyons beaucoup d’hyperglycémie, point final, comme une réponse au stress à la chirurgie”, a-t-il déclaré. “Les taux de glycémie étaient dans les 200 pour le groupe méthylprednisolone, donc élevés, mais pas extrêmement élevés. Ceci est un effet secondaire connu des stéroïdes. . . . Cela dépend probablement de la dose, et nous utilisons une dose relativement élevée de stéroïdes pour cet essai.
Les implications potentielles d’une telle hyperglycémie comprennent un risque accru d’infection et une surcharge liquidienne, dont aucun n’a été observé dans le STRESS, a déclaré Hill, bien qu’il aimerait voir de futures études examiner les effets de doses plus faibles de stéroïdes. “Pour faire court, il s’agit d’une hyperglycémie transitoire dans la plage modérément élevée. Je ne vois pas cela comme un facteur rédhibitoire à l’administration de stéroïdes », a-t-il conclu.
