De Dan Hurley
1er septembre 2022
Article en bref
Dans une méta-analyse d’études portant sur les thérapies des vertiges aigus, les chercheurs ont découvert que les antihistaminiques étaient plus efficaces que les antihistaminiques, mais ont averti que l’effet n’était pas observé après une semaine ou un mois d’administration quotidienne.
Les antihistaminiques semblent être plus efficaces que les benzodiazépines pour le traitement des vertiges aigus, selon une méta-analyse.
La méta-analyse de l’édition en ligne du 18 juillet de JAMA Neurologie a identifié sept essais cliniques randomisés qui répondaient à ses principaux critères de résultat consistant à mesurer le changement de l’échelle visuelle analogique (EVA) des vertiges ou des étourdissements deux heures après le traitement. Les critères de jugement secondaires comprenaient les modifications de l’EVA des nausées à deux heures et les résultats à une semaine ou à un mois. Au total, 802 participants ont été impliqués.
La principale conclusion était qu’une dose unique d’antihistaminiques était significativement meilleure que les benzodiazépines pour améliorer le score VAS à deux heures, avec une différence sur l’échelle de 100 points de 16,1 [95 percent confidence interval, 7.2 to 25.0).
However, the antihistamines “were not superior to other active comparators, including ondansetron, droperidol, metoclopramide and piracetam,” wrote first author Benton R. Hunter, MD, professor of emergency medicine at Indiana University School of Medicine.
An editorial accompanying the paper called the meta-analysis “methodologically rigorous,” but focused on a more fundamental issue: “Correct treatment of acute vertigo depends on first making a correct diagnosis—something that cannot necessarily be taken for granted.”
Dr. Hunter told Neurology Today that he agreed with that point but said that clinicians treating acute vertigo in an emergency department (ED) often need to provide relief before all the tests necessary to reach a diagnosis can be completed.
“You have these patients who are miserable,” Dr. Hunter said. “If you can’t figure out the diagnosis quickly, you still want to do something to help them. The implication that we’re usually going to be able to get the right diagnosis right away and not worry about a general treatment like antihistamines is not very realistic.”
He emphasized, however, that even antihistamines offer only an inconsistent and modest benefit.
Study Details
Dr. Hunter and colleagues searched databases in search of randomized clinical trials comparing antihistamine or benzodiazepine use with each other, another comparator, placebo, or no intervention for acute vertigo lasting no more than two weeks. They excluded studies of healthy volunteers, prophylactic treatment, or induced vertigo.
They identified 27 trials, seven of which evaluated the primary outcome of interest. Despite the favorable results for antihistamines at two hours post-treatment, the study found no evidence that they were superior to placebo after one week or one month of daily dosing.
But because the meta-analysis found no outcome for which benzodiazepines were associated with symptomatic improvement, Dr. Hunter and colleagues concluded that use of the drugs for that indication should be discouraged.
“I don’t think our data was overwhelmingly supportive of antihistamines either,” he said. “If they work, it’s not profoundly well. The only thing we could feel certain about is that they work better than benzodiazepines. We didn’t even find convincing evidence that they work better than placebo. Maybe benzodiazepines just make things worse.”
Dr. Hunter and colleagues called for larger and longer-term randomized trials to better determine the efficacy of medications.
In the meanwhile, he said, any patient presenting with acute vertigo should be evaluated for the most common cause of the disorder: benign positional vertigo.
“That’s the easiest thing to do,” Dr. Hunter said. “If it’s benign positional vertigo, we do re-positioning maneuvers. If it’s not, the next step is to sometimes do the HINTS [Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew] examen. Cela fait un très bon travail si vous avez un clinicien qualifié qui effectue l’examen sur le bon type de patient pour faire la distinction entre une autre cause commune, un dysfonctionnement vestibulaire aigu, et les personnes qui subissent un accident vasculaire cérébral ou quelque chose d’émergent.
Commentaire d’experts
L’éditorial accompagnant l’article dans JAMA Neurologie a noté que même les neurologues diagnostiquent souvent à tort les symptômes vestibulaires. Les auteurs de l’étude ont cité une étude de 475 patients consécutifs en Allemagne souffrant de vertiges qui ont été examinés par un neurologue au service des urgences. Le diagnostic initial, selon l’étude, a été modifié dans 43% des 124 cas disponibles pour le suivi. Six des diagnostics ED bénins ont été changés en graves, tandis que 23% des diagnostics ED graves ont été changés en bénins.
Les erreurs de diagnostic de vertiges et d’étourdissements, selon l’éditorial, se produisent souvent en raison d’une « confiance excessive dans le type de symptômes (par exemple, vertiges vs étourdissements vs présyncope vs instabilité) pour guider le processus de diagnostic ; sous-utilisation et mauvaise utilisation du moment et des déclencheurs des symptômes vestibulaires pour formuler un diagnostic différentiel ; la sous-utilisation, la mauvaise utilisation et les idées fausses liées à l’examen oculomoteur ; une dépendance excessive à l’âge et aux facteurs de risque vasculaires traditionnels pour dépister les AVC; et la surutilisation et la dépendance excessive à la tomodensitométrie pour exclure les causes centrales.
Terry Fife, MD, professeur au département de neurologie et directeur du programme des troubles de l’équilibre et de la neurologie vestibulaire au Barrow Neurological Institute, a déclaré qu’il était d’accord avec le point de vue du Dr Hunter selon lequel les cas aigus de vertige se présentant dans un service d’urgence doivent parfois être traités avec un antihistaminique avant de procéder à un examen approfondi.
“Si vous allez aux urgences et que vous avez des vertiges aigus avec des nausées, vous voulez quelque chose immédiatement”, a déclaré le Dr Fife. “Si nous ne connaissons pas encore la cause, cette étude montre que nous pouvons diminuer les symptômes et que la personne peut se sentir mieux pendant que nous recherchons la cause.”
Mais le traitement avec des antihistaminiques n’est pas sans risques, a déclaré Kemar E. Green, DO, qui se spécialise dans les troubles vestibulaires et des mouvements oculaires en tant que professeur adjoint de neurologie à la Johns Hopkins University School of Medicine.
“Selon l’étiologie du vertige, le traitement avec des antihistaminiques ou des benzodiazépines peut altérer la capacité du neurologue à identifier certaines des découvertes subtiles de mouvements oculaires nécessaires pour distinguer un accident vasculaire cérébral d’une infection virale de l’oreille interne”, a déclaré le Dr Green. “Cela pourrait conduire à un diagnostic erroné et à un retard dans la gestion de l’AVC aigu.”
Il a souligné la nécessité d’un diagnostic rapide et précis de la cause des vertiges et a déclaré que davantage de neurologues devraient être mieux formés pour effectuer un examen approfondi.
“L’examen moteur vestibulaire/oculaire peut être difficile à effectuer avec précision sans formation continue”, a déclaré le Dr Green. “Nous devrions plaider pour donner la priorité à l’éducation neuro-vestibulaire dans les résidences en neurologie, et pour les neurologues généralistes chevronnés, peut-être que la participation à des ateliers vestibulaires lors de grandes conférences de neurologie pourrait aider.”
