Les listes de médicaments couverts par les assureurs maladie sont devenues plus strictes.
Darwin Brandis/Getty Images/iStockphoto
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La couverture d’assurance n’est plus ce qu’elle était lorsqu’il s’agit de médicaments sur ordonnance.
Les listes de médicaments couverts par les compagnies d’assurance, appelées formulaires, se réduisent. En 2010, le formulaire Medicare moyen couvrait environ les trois quarts de tous les médicaments approuvés par la Food and Drug Administration, selon une nouvelle étude de GoodRx, un site Internet qui aide les patients à trouver des réductions sur les médicaments sur ordonnance. Aujourd’hui, c’est un peu plus de la moitié.
Le rapport de GoodRx est intitulé « The Big Pinch » (Le gros pincement) car il illustre la façon dont les patients sont coincés entre les prix élevés des sociétés pharmaceutiques et la couverture limitée des médicaments par leurs compagnies d’assurance maladie. GoodRx est un bailleur de fonds de NPR.
« Je pense que les gens parlent trop souvent du coût de leurs ordonnances et nous crions à l’excès sur le coût élevé des ordonnances », explique Tori Marsh, directrice de la recherche chez GoodRx. « Mais nous ne parlons pas de la mauvaise couverture. »
Les régimes commerciaux couvrent probablement encore moins de médicaments que les régimes Medicare, car ils ne sont pas liés par les mêmes mandats de couverture fédéraux que Medicare, explique Marsh.
De plus, selon le rapport, les patients ont clairement plus d’obstacles à surmonter pour obtenir les médicaments couverts par leur assurance qu’il y a 14 ans.
La moitié des médicaments couverts par les compagnies d’assurance exigent des éléments tels qu’une autorisation préalable, dans laquelle les assureurs exigent que les médecins prennent une mesure supplémentaire pour justifier la raison pour laquelle ils ont rédigé une ordonnance. Cette étape peut entraîner des retards et rendre plus difficile pour les patients d’obtenir les médicaments prescrits par leur médecin – ou dissuader les gens d’exécuter complètement leurs ordonnances.
Les assureurs échangent l’accès des patients aux médicaments à des prix inférieurs
Cependant, les formules limitées et les restrictions d’accès servent des intérêts commerciaux, explique Jeromie Ballreich, économiste de la santé à l’université Johns Hopkins. Elles donnent un pouvoir de négociation à la partie de votre assurance maladie qui s’occupe de la couverture des médicaments, appelée gestionnaire des prestations pharmaceutiques.
« Leur façon de lutter contre la hausse des prix ou la hausse des dépenses est de négocier de manière très dure avec les sociétés pharmaceutiques », explique Ballreich.
Par exemple, une compagnie d’assurance refusera l’offre d’un fabricant de médicaments, mais si elle baisse le prix ou augmente les rabais, l’assureur fera du médicament une option privilégiée sans autorisation préalable.
Les prix et les remises négociés ne sont généralement pas répercutés directement sur les consommateurs sous forme de quote-part inférieure, mais ils peuvent réduire la pression sur les primes d’assurance.
L’association professionnelle des gestionnaires de prestations pharmaceutiques, la Pharmaceutical Care Management Association, a contesté le rapport GoodRx.
« Les PBM formulent des recommandations et aident les employeurs à concevoir des prestations pharmaceutiques adaptées aux besoins spécifiques de leur population de patients », explique Greg Lopes, porte-parole de la PCMA. « Les PBM ont fait leurs preuves en matière d’accès à des médicaments abordables pour les payeurs et les patients. »
Les fabricants de médicaments ont critiqué les PBM pour ne pas avoir partagé de manière adéquate les remises qu’ils reçoivent avec les patients.
Si vous recherchez une assurance, vérifiez la couverture des médicaments dont vous avez besoin.
GoodRx affirme que les formulaires ont connu leur plus forte diminution avant 2020. Dernièrement, ils se sont quelque peu stabilisés.
“Il est encourageant de voir que les choses ne s’aggravent pas”, déclare Marsh de GoodRx. “Mais j’aimerais voir ce graphique évoluer dans la direction opposée, avec davantage de médicaments couverts et moins de médicaments soumis à des restrictions.”
Jusqu’à présent, cependant, elle n’a jamais vu la couverture des médicaments s’étendre dans aucune des années de données de formulaires qu’elle a examinées.
Si les consommateurs souhaitent des formules plus généreuses, ils devront probablement comparer les offres et les souscrire, même si cela implique des primes mensuelles plus élevées, explique Ballreich. Mais la plupart des gens recherchent simplement une prime peu élevée.
« C’est incroyablement difficile », dit-il à propos de la recherche d’une assurance santé. « Et j’ai un doctorat dans ce domaine. »
