Les avantages sommaires des corticostéroïdes persistent dans la chirurgie cardiaque des enfants

Pour les enfants subissant une chirurgie cardiaque avec pontage cardio-pulmonaire (PCP), les corticostéroïdes périopératoires n’ont pas réduit la mortalité et, au mieux, peuvent raccourcir les séjours à l’hôpital, selon l’essentiel des données randomisées.

Une méta-analyse a révélé que les taux de mortalité toutes causes confondues avaient tendance à favoriser ceux qui recevaient de la méthylprednisolone ou de la dexaméthasone, mais avec une différence qui n’atteignait pas la signification statistique, ont rapporté Daliu Chen, MD, de l’hôpital du comté de Chunzhou, et Yongchun Du, MD , de l’hôpital de soins de santé maternelle et infantile de Huai’an, tous deux à Huai’an, en Chine.

Les preuves étaient plus convaincantes pour les corticostéroïdes périopératoires réduisant la durée d’hospitalisation, ont suggéré les auteurs dans Cardiologie clinique.

Chen et Du ont noté que les corticostéroïdes sont utilisés à titre prophylactique en chirurgie cardiaque pédiatrique depuis des décennies, mais qu’ils sont controversé dans la pratique.

On pense que la méthylprednisolone ou la dexaméthasone réduisent la réponse inflammatoire qui se produit pendant la CPB en raison de l’exposition à l’interface artificielle des circuits de la CPB – importante surtout pendant l’enfance.

“On pensait que les enfants étaient plus à risque pour ce type de SIRS [systemic inflammatory response syndrome] parce qu’ils subissent une hémodilution plus sévère, ont un volume de circulation réduit et subissent des interventions chirurgicales plus difficiles que les adultes”, ont écrit Chen et Du.

On pense également que les corticostéroïdes offrent une supplémentation périopératoire pour l’insuffisance surrénalienne relative anticipée et une neuroprotection pendant l’hypothermie, ont-ils noté.

Pourtant, tous ces avantages ne se sont pas traduits par des résultats cliniques constamment améliorés dans la littérature limitée. De plus, les effets secondaires documentés de l’utilisation de corticostéroïdes comprennent l’infection et l’hyperglycémie nécessitant un traitement à l’insuline.

L’année dernière, le groupe STRESS a rapporté que la méthylprednisolone périopératoire n’a pas amélioré les résultats après une chirurgie cardiaque élective pour une cardiopathie congénitale dans un essai relativement important de 1 200 nourrissons randomisés pour recevoir le stéroïde ou le placebo.

Les analyses secondaires étaient plus optimistes car il y avait des résultats positifs à la limite sur l’analyse clinique sans ajustement complet et une analyse bayésienne du rapport de réussite. Les sous-groupes avec un plus grand potentiel de bénéfice ont été identifiés comme les bébés subissant des procédures cardiaques moins complexes, ceux avec une plus longue durée de CEC et ceux qui sont nés prématurés.

Les taux de glucose dans le groupe méthylprednisolone ont atteint la plage de 200 à 300 mg/dL dans l’étude STRESS. Pour réduire la probabilité d’hyperglycémie, l’auteur principal avait suggéré des stéroïdes à faible dose au lieu de la dose de 30 mg/kg de méthylprednisolone utilisée dans l’essai.

Pour l’instant, les recommandations ne fournissent toujours pas de recommandations fermes pour ou contre les corticostéroïdes périopératoires en chirurgie cardiaque pédiatrique.

Chen et Du ont mené une méta-analyse du STRESS et d’autres essais randomisés comparant les corticostéroïdes périopératoires à d’autres thérapies thérapeutiques, à un placebo ou à l’absence de traitement. Les enfants regroupés à partir de 10 essais (n = 7 798) qui subissaient une intervention chirurgicale pour corriger des problèmes cardiaques congénitaux ont été inclus.

Dans ces études, la méthylprednisolone ou la dexaméthasone ont été administrées en commençant 4 heures avant le début de la CEC et en continuant pendant des jours après la chirurgie. Il y avait un large éventail de doses de corticostéroïdes et de fréquences d’administration dans les études, selon les auteurs.

Ils ont également averti qu’ils étaient incapables de séparer les différences physiologiques entre les nouveau-nés et les enfants plus âgés, de sorte que “les résultats ne peuvent pas être appliqués à la population dans son ensemble”.

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