Les déterminants de la santé maternelle

Chiara Milani

La réduction de la mortalité maternelle et la promotion de la santé et du bien-être des femmes enceintes et des mères sont des objectifs importants à atteindre. Les décès évitables ne sont pas exclusivement dus aux complications biomédicales de la grossesse, de l’accouchement et de la période postnatale mais, malheureusement encore aujourd’hui, ils sont aussi la manifestation tangible des déterminants dominants de la santé maternelle et des inégalités persistantes en matière de santé mondiale et de développement socio-économique. . économique.

Une série récente de la revue scientifique faisant autorité Lancet, intitulée «Santé maternelle pendant la période périnatale et au-delà», aborde le thème de la santé maternelle avec quatre papiers. Le premier (1) – sujet d’examen dans cet article – décrit les déterminants proximaux et distaux ainsi que les facteurs d’exposition et de risque associés à la mortalité maternelle ; Il traite également de la relation entre ces déterminants et le phénomène de «transition vers la mortalité maternelle» (le passage d’un modèle de mortalité élevée à un modèle de mortalité faible). Cet écrit est lié à un article récent (2) qui abordait le phénomène de mortalité maternelle du point de vue de son entité numérique.

En établissant les Objectifs de Développement Durable (Objectifs de développement durableODD), la communauté internationale s’était fixé comme objectif d’atteindre un taux de mortalité maternelle de 70/100 000 : un objectif qui reste à ce jour insaisissable, si l’on considère qu’en 2020 il s’élevait encore à 223/100 000, avec seulement deux régions ayant observé une amélioration de l’indicateur depuis 2016 (Asie centrale et du Sud, Australie et Nouvelle-Zélande) (3). Il convient de prêter attention au fait qu’il s’agit en grande partie de décès évitables et concentrés dans des groupes aux conditions socio-économiques déjà défavorisées et/ou frappées par des épidémies, des guerres ou d’autres urgences sanitaires (4).

Historiquement, le sujet a été abordé en fournissant des investissements directs visant à résoudre les causes biomédicales et en accordant moins d’attention aux déterminants cachés et à la manière dont les services de santé pourraient être conçus pour mettre en œuvre des interventions efficaces. en atténuant les effets de ces déterminants. En outre, l’accent exclusif mis sur la mortalité se limite à aborder de manière globale le vaste sujet de la santé maternelle, sur lequel il existe de plus en plus d’accord dans une approche holistique et intégrée, en termes de promotion de la santé et du bien-être et d’une expérience positive du traitement (5, 6 ). Compte tenu de la nature complexe et multiforme du phénomène de santé maternelle, les chercheurs ont développé un cadre qui le représentecomposé de deux niveaux de facteurs interconnectés : les forces éco-sociales (super-déterminants et déterminants sociaux de la santé maternelle) et les facteurs au niveau individuel (qui incluent également les modes de vie) (Figure 1).

En prenant en considération le premier niveau, c’est ‘forces cachées» qui influencent la santé et le bien-être des femmes avant, pendant et après la grossesse (7) : les caractéristiques de la biosphère, les aspects biologiques de l’espèce humaine, les fondements économiques, politiques et culturels de la société (8, 9). Il en ressort que la santé maternelle est le résultat de la combinaison des caractéristiques biologiques et comportementales intrinsèques à l’être humain, des effets des interactions humaines avec l’environnement et des adaptations culturelles, politiques et économiques d’une société. En particulier, les déterminants sociaux – c’est-à-dire les conditions dans lesquelles une femme est née, a grandi, travaille et vit, ainsi que les inégalités liées au sexe, au revenu, au niveau d’éducation et à l’appartenance ethnique – sont à la base des inégalités en matière de santé maternelle. Les facteurs individuels et familiaux comprennent l’âge, les problèmes de santé préexistants, l’exposition à des facteurs de risque environnementaux et la violence domestique (10).

L’histoire suivante, à titre d’exemple, nous permet d’introduire un autre concept, celui de ‘incarnation’.

“Considérons une femme née et élevée dans la pauvreté avec peu d’accès à l’éducation, aux revenus, à une alimentation saine et aux contraceptifs. À un certain âge, en tant que femme enceinte multipare, elle est confrontée à de graves saignements après avoir donné naissance à un bébé mort-né. Bien que des utérotoniques aient été utilisés, la femme a survécu à l’hémorragie du post-partum grâce à une hystérectomie d’urgence. Il dut cependant faire face à une longue convalescence qui s’ajouta à la douleur de la perte de son fils. Sa famille est encore plus plongée dans la pauvreté en raison des énormes dépenses personnelles dues aux soins spécialisés en cas de complications.».

Escroquer ‘incarnation’ nous sommes appelés des femmesintégrer’ dans le corps et l’esprit les interactions entre leur être, le contexte et les forces internes et externes, donc entre les différents niveaux de déterminants décrits précédemment (11). Par conséquent, les facteurs spécifiques associés à la mortalité et à la morbidité maternelles ne sont rien d’autre qu’une expression concrète de ces déterminants qui peuvent se compliquer avec l’émergence de facteurs biomédicaux, qui aboutissent finalement à la mortalité.

Rôle du service de santé

Le service de santé joue un rôle crucial dans la configuration de l’incorporation des déterminants énoncés ci-dessus, c’est-à-dire qu’il peut modifier l’effet des forces éco-sociales qui aboutissent à des résultats malheureux.. Par conséquent, c’est aussi un facteur de protection déterminant, capable de neutraliser ou de limiter les effets de ces facteurs de risque.

Il est clair que la qualité des services et des soins de santé est un attribut fondamental : dans les services de santé maternelle, elle fait référence à des ressources humaines, des infrastructures, des processus efficaces et des matières premières suffisants.

Déterminants de la santé maternelle et transition en matière de mortalité maternelle

Malgré un taux de mortalité maternelle encore élevé (Taux de maternité mortelleMMR), il faut rappeler que le nombre absolu diminue progressivement. Il est possible de décrire l’évolution du ROR selon un modèle qui relie les niveaux de mortalité maternelle au développement social, aux indicateurs de santé reproductive, aux causes biomédicales, à l’organisation et à la qualité des soins et dont l’hypothèse centrale est que le développement social offre une protection ou limite l’effet négatif des déterminants proximaux et distaux, de manière à avoir une tendance à la réduction de la mortalité maternelle (12).

4 phases sont identifiées qui décrivent des tendances relatives (associées à un niveau de RMM dans différents pays), bien que le modèle de transition de mortalité décrit un processus continu :

• Phase 1 avec une mortalité maternelle très élevée (ROR >= 500 pour 100 000) ;
• Phase 2 avec mortalité maternelle élevée (ROR entre 300 et 499) ;
• Phase 3 avec mortalité maternelle de niveau intermédiaire (MMR 100-299) ;
• Phase 4 avec mortalité maternelle faible ou très faible (ROR < 100) ;
• Phase 5 (théorique) au cours de laquelle aucun décès maternel évitable ne se produit. Le seuil de ROR pour entrer dans cette phase est difficile à définir, même si l’on peut supposer qu’il se situe à un niveau inférieur à 1/100 000.

Les seuils précis des phases de transition sont arbitraires, car ils visent à illustrer le cheminement de l’évolution sociale et sanitaire des différents pays. Cependant, ces phases indiquent les forces écosociales et les niveaux de développement social prédominants dans ce pays et peuvent être utiles pour explorer des stratégies visant à résoudre les problèmes de santé maternelle. Il faut également rappeler que dans un même pays différentes phases peuvent coexister.

Compte tenu des caractéristiques des différentes phases, les éléments suivants ressortent :

• La progression vers des phases supérieures avec la réduction du ROR est associée à une tendance à la diminution également de la mortalité maternelle néonatale, du taux de fécondité et du risque de dépenses pour l’assistance chirurgicale qui conduisent à l’appauvrissement.
• La réduction du TMM est également associée à une augmentation de l’espérance de vie, de la couverture sanitaire universelle, des accouchements qualifiés, de l’accès aux soins prénatals et de l’indice de développement humain.
• Le taux de mortalité néonatale montre une forte relation avec le ROR.
• Indicateurs du système de santé, tels queCouverture maladie universelle et la fréquentation des accouchements a tendance à être fortement associée au ROR.
• L’association avec le ROR est moins forte par rapport à d’autres indicateurs sociaux (tels que l’indice de Gini).

Le tableau 1 montre la répartition des différentes phases de transition par nombre de pays et par année au cours de laquelle des estimations de la mortalité maternelle ont été rapportées.

La stratification par phases vise à identifier les modèles de déterminants qui peuvent être les plus pertinents à chaque phase de la transition, à utiliser comme référence dans l’élaboration de stratégies multisectorielles. La relation profonde entre les résultats en matière de santé maternelle et les facteurs modifiables et non modifiables est souvent ignorée dans la définition des interventions en raison de la complexité de cette relation et des éléments impliqués. Si les problèmes de santé maternelle et le handicap sont des problèmes sociaux et que la mortalité maternelle est une tragédie sociale, y remédier nécessite des actions de grande envergure qui transcendent les seules causes biomédicales. (qui se manifestent à un stade avancé du parcours entre un problème de santé et une maladie en phase terminale ou le décès). Ces prises de conscience nécessitent plutôt des actions transversales, qui visent le développement social et l’égalité des genres et qui attribuent un rôle central au service de santé dans ce processus..

Chiara Milani, médecin spécialiste en hygiène et médecine préventive, Département des sciences de la santé, Université de Florence

Bibliographie

1. Souza JP, Day LT, Rezende-Gomes AC, et al. Une analyse globale des déterminants de la santé maternelle et des transitions en matière de mortalité maternelle. Lancet Glob Santé. 2024;12(2):e306-e316. est ce que je:10.1016/S2214-109X(23)00468-0
2. Linda Martorella et Pasqua Putignano, SaluteInternazionale. Mortalité maternelle. Disponible sur : https://www.saluteinternazionale.info/2024/02/la-mortalita-materna/
3. Sepulveda J, Murray C. L’état de santé mondial en 2014. 2014;345(6202):1275-1 est ce que je:10.1126/science.1257099
4. Chmielewska B, Barratt I, Townsend R et al. Effets de la pandémie de COVID-19 sur les issues maternelles et périnatales : une revue systématique et une méta-analyse [published correction appears in Lancet Glob Health. 2021 Jun;9(6):e758]. Lancet Glob Santé. 2021;9(6):e759-e772. est ce que je:10.1016/S2214-109X(21)00079-6
5. Wadephul F, Glover L, Jomeen J. Conceptualiser le bien-être périnatal des femmes : une revue systématique des discussions théoriques. Sage-femme 2020 ; 81 : 102598
6. Recommandations de l’OMS sur les soins prénatals pour une expérience de grossesse positive. 28 novembre 2016. publications/i/item/9789241549912 (consulté le 26 novembre 2023).
7. Souza JP, Bellissimo-Rodrigues F, Santos LLD. Mortalité maternelle : un phénomène éco-social qui appelle une action systémique. Mortalité maternelle : un phénomène éco-social qui nécessite une action systémique. Révérend Bras Ginecol Obstet. 2020;42(4):169-173. est ce que je:10.1055/s-0040-1710041
8. Scheelbeek PFD, Dangour AD, Jarmul S, et al. Les effets sur la santé publique des réponses d’adaptation au changement climatique : une revue systématique des données probantes provenant des pays à revenu faible et intermédiaire. Environ Res Lett 2021 ; 16 : 073001.
9. Veenema RJ, Hoepner LA, Geer LA. Expositions environnementales liées au changement climatique et résultats en matière de santé périnatale et maternelle aux États-Unis. Int J Environ Res Santé Publique 2023 ; 20 : 1662.
10. Han A, Stewart DE. Résultats maternels et fœtaux de la violence conjugale associée à la grossesse dans la région de l’Amérique latine et des Caraïbes. Int J Gynaecol Obstet. 2014;124(1):6-11. est ce que je:10.1016/j.ijgo.2013.06.037
11. Krieger N. Embodiment : un glossaire conceptuel pour l’épidémiologie. J Santé communautaire épidémiologique. 2005;59(5):350-355. est ce que je:10.1136/jech.2004.024562
12. Souza JP, Tunçalp Ö, Vogel JP et al. Transition obstétricale : la voie à suivre pour mettre fin aux décès maternels évitables. BJOG. 2014 ; 121 Supplément 1 : 1-4. est ce que je:10.1111/1471-0528.12735