2024-07-17 23:06:05
En tant qu’hématologue-oncologue à Miami, Mikkael Sekeres espère toujours que ses patients trouveront un donneur compatible pour la greffe de moelle osseuse dont ils ont besoin pour sauver leur vie, mais il ne s’y attend pas. La plupart de ses patients sont latinos ou afro-américains, et les taux de donneurs compatibles sont bien plus faibles pour les minorités raciales ou ethniques.
Ce sombre tableau pourrait bientôt changer. Une étude publiée mercredi dans le Journal d’oncologie clinique Les chercheurs ont découvert que certains donneurs non compatibles, ou des personnes dont la moelle osseuse ne ressemble pas autant à celle du patient, ont donné des résultats similaires à ceux des donneurs compatibles, à condition que les patients reçoivent un médicament clé appelé cyclophosphamide pour prévenir les complications dangereuses. Cela suggère que les patients qui ont besoin d’une greffe pourraient être en mesure d’envisager en toute sécurité à la fois des donneurs compatibles et des donneurs non compatibles, élargissant considérablement le bassin de donneurs potentiels acceptables pour tous les patients, mais en particulier ceux d’origine africaine, latino ou asiatique.
« Il est beaucoup plus difficile de trouver une correspondance pour la plupart de mes patients. Chercher des personnes qui n’ont aucun lien de parenté avec le donneur et qui ne sont pas parfaitement compatibles avec mes patients est devenu la norme », a déclaré Sekeres, qui est chef du service d’hématologie au Sylvester Cancer Center de l’Université de Miami et qui n’a pas participé à l’étude. « C’est pourquoi cette étude m’a vraiment touché. L’enseignement classique est que l’on veut une correspondance parfaite plutôt qu’une correspondance imparfaite. Ce que suggère cette étude, c’est que si l’on utilise les bons médicaments après la greffe, cela peut ne pas être aussi grave. »
Si tel est le cas, jusqu’à 84 % des patients afro-américains pourraient avoir un donneur potentiel dans le registre national. Actuellement, moins de 30 % des patients afro-américains ont un donneur potentiel compatible dans le registre NMDP, anciennement appelé National Marrow Donor Program.
Les greffes de moelle osseuse, également appelées cellules hématopoïétiques ou cellules souches sanguines, sont essentiellement des greffes du système immunitaire et représentent souvent la dernière chance pour un patient de guérir de cancers du sang comme la leucémie et le lymphome. Les oncologues administrent d’abord une chimiothérapie pour mettre le cancer en rémission, mais la chimiothérapie endommage également considérablement la moelle osseuse saine, où résident les cellules souches qui donnent naissance aux cellules sanguines et immunitaires. Le système immunitaire transplanté reconstituerait alors les cellules souches perdues et attaquerait tout cancer restant chez le patient.
Le problème est que le système immunitaire greffé peut également rejeter son nouveau foyer et attaquer les tissus sains, ce qui peut entraîner une complication potentiellement mortelle appelée maladie du greffon contre l’hôte. Votre système immunitaire natif évite cela en utilisant un système de protéines appelées HLA ou antigènes leucocytaires humains. Chaque cellule porte ces protéines comme un badge de sécurité, s’identifiant comme faisant partie de votre propre corps aux yeux des cellules immunitaires qui patrouillent. Un donneur compatible porterait ainsi les mêmes huit marqueurs HLA majeurs que le receveur – ou serait compatible huit sur huit – pour augmenter les chances que le système immunitaire transplanté s’installe dans le nouvel hôte sans trop de problèmes.
« Pendant de nombreuses années, on savait que le fait d’avoir un donneur dont le système immunitaire était compatible avec le vôtre conférait un meilleur résultat. À l’époque où j’étais boursier, les résultats étaient décevants lorsque les patients recevaient un donneur non compatible », a déclaré Brian Shaffer, médecin spécialiste des greffes de moelle osseuse au Memorial Sloan Kettering Cancer Center et auteur principal de l’étude.
Il y a quelques années, des scientifiques de l’université Johns Hopkins ont montré que le cyclophosphamide pouvait réduire le risque de ces complications chez les donneurs apparentés au premier degré à moitié compatibles. Les cellules souches sanguines sont résistantes à cette chimiothérapie particulière, mais pas autant que les cellules immunitaires comme les lymphocytes T et B qui sont à l’origine de la maladie du greffon contre l’hôte. Ces cellules immunitaires sont particulièrement vulnérables à la toxine si elles sont activées et en train de proliférer, a déclaré Shaffer.
Cela signifie que lorsque le système immunitaire transplanté est introduit dans le corps du patient, certaines de ces cellules T et B se rendent compte qu’elles se trouvent dans le mauvais corps et commencent à s’en prendre au receveur, mais se rendent ainsi plus vulnérables au cyclophosphamide. Cela signifie que le médicament peut supprimer de manière sélective les cellules immunitaires les plus susceptibles de provoquer des complications dangereuses.
« D’autres lymphocytes T resteront silencieux, car ils sont heureux avec l’hôte », a déclaré Shaffer. « Ces lymphocytes T en colère entreront en division cellulaire et seront plus exposés au cyclophosphamide. »
Certaines des premières indications selon lesquelles cette stratégie fonctionnerait pour soulager même les systèmes immunitaires non apparentés et non appariés des patients sont apparues 2021. Une équipe de chercheurs n’a observé aucune différence significative dans la survie globale d’environ 80 patients ayant reçu une greffe non compatible ou compatible non apparentée après un an. Cette étude élargit ces résultats avec des données recueillies auprès d’environ 10 000 patients traités pour une leucémie aiguë ou des syndromes myélodysplasiques.
L’étude a été possible en partie parce que de nombreux patients, en particulier ceux d’origine non européenne, ne peuvent pas trouver de donneur compatible 8/8 dans le registre. Leur seule option est donc de se tourner vers un donneur incompatible 7/8 ou moins. Certains centres utilisaient déjà la cyclophosphamide pour prévenir la maladie du greffon contre l’hôte, tandis que d’autres utilisent un autre médicament appelé inhibiteur de la calcineurine. Shaffer et ses collègues ont recueilli des données auprès de 153 centres comparant les patients qui avaient reçu soit une correspondance 8/8 ou 7/8 et soit de la cyclophosphamide soit un inhibiteur de la calcineurine.
« Le principal résultat est que les patients ayant reçu du cyclophosphamide après la transplantation n’ont pas eu de différences en termes de survie ou de tout autre résultat clinique clé, d’absence de réaction du greffon contre l’hôte et d’autres complications, que ce soit chez des donneurs compatibles ou non compatibles », a déclaré Shaffer. Ce n’était pas le cas des patients ayant reçu des inhibiteurs de la calcineurine. Ces patients ont également eu une survie, une récidive et une réaction du greffon contre l’hôte moins bonnes que ceux ayant reçu du cyclophosphamide.
« J’ai été ravi de lire cet article », a déclaré Warren Fingrut, médecin spécialiste des transplantations et de la thérapie cellulaire au MD Anderson Cancer Center, qui n’a pas participé à l’étude. « Le fait d’autoriser sept des huit donneurs non apparentés incompatibles permettra d’élargir l’accès à la transplantation à un plus grand nombre de patients, en particulier ceux issus de groupes ethniques minoritaires. »
Bien que l’étude ait été spécifiquement réalisée sur des patients atteints de leucémie aiguë ou de syndromes myélodysplasiques, les résultats sont « d’un grand intérêt pour les patients atteints d’autres hémopathies malignes et de maladies non malignes qui reçoivent également des greffes », a déclaré Fingrut. Il a toutefois ajouté qu’il pourrait être important de reproduire le travail dans d’autres indications.
Selon l’analyse, l’élargissement du bassin de donneurs de moelle osseuse pour inclure des greffes incompatibles au 7/8 augmente le taux de compatibilité potentielle pour les Asiatiques et les Hispaniques de moins de 50 % à près de 90 %. Le taux de compatibilité potentielle pour les Afro-Américains s’élève à 84 %. Le taux de compatibilité potentielle pour les Américains blancs passe également d’environ 79 % à 99 %.
Ces gains sont énormes et contribueraient probablement à réduire considérablement les disparités en matière de santé liées à ces cancers, a déclaré Fingrut, même si cela ne résoudrait pas toutes les disparités en matière d’accès aux greffes. L’un des problèmes est que même si un donneur potentiel existe dans le registre d’un patient, bon nombre de ces donneurs ne peut pas réellement faire de donCela peut être dû au fait que leurs coordonnées ont changé et ne sont plus joignables, qu’ils ont de nouveaux problèmes de santé qui les empêchent de faire un don, ou qu’ils ne sont plus intéressés.
« Environ la moitié des donneurs ne sont pas disponibles pour la confirmation du typage. Si l’on se concentre sur l’ascendance africaine, moins d’un tiers sont disponibles », a déclaré Fingrut. « La situation ne s’améliore pas avec le temps, et ce n’est pas seulement dû à la pandémie de Covid-19. »
Cette étude ouvre la voie à une solution à ce problème, a déclaré Fingrut. Les médecins spécialistes des transplantations pourraient envisager 7/8 donneurs non compatibles en plus des donneurs compatibles pour les patients qui ont moins de chances de trouver un donneur compatible dans le registre. « Si vous ciblez les quelques donneurs non apparentés qui ne se présentent jamais, et que vous passez ensuite seulement à des donneurs non compatibles ou à des alternatives comme les donneurs de sang de cordon, cela a en fait un impact sur la survie globale », a déclaré Fingrut. « Ces patients ne peuvent pas attendre des mois et des mois pour un donneur qui ne se matérialise jamais. »
Le fait de réduire le taux de compatibilité à quatre, cinq ou six sur huit permettrait d’augmenter encore le taux de compatibilité à près de 100 % pour tous les patients, même si l’on ne sait pas encore si le recours à des donneurs plus fortement incompatibles aggraverait les résultats. « Tout le monde attend ces données avec impatience », a déclaré Fingrut.
Mais il existe aussi un autre moyen d’améliorer le taux de correspondance sans recourir à des donneurs plus fortement disparates, a-t-il souligné. Un plus grand nombre de personnes pourraient rejoindre le registre des donneurs.
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