Les essais de médicaments contre la maladie d’Alzheimer en proie à un manque de diversité raciale

Les Noirs et les Hispaniques sont jusqu’à deux fois plus susceptibles que les Blancs de développer la maladie d’Alzheimer, mais ils ont beaucoup moins de chances d’être inclus dans les essais cliniques pour les traitements de la maladie d’Alzheimer.

Les personnes de couleur ne représentaient que 20% des participants aux essais¹ pour le lecanemab, un médicament contre la maladie d’Alzheimer, approuvé en juillet 2023, et moins de 10 % dans l’essai² pour le donanemab. L’essai sur le donanemab de 1 736 personnes – qui a été présenté par la société pharmaceutique Eli Lilly, basée à Indianapolis, Indiana, lors de la conférence internationale de l’Association Alzheimer (AAIC) du mois dernier à Amsterdam – ne comprenait que 19 participants noirs qui ont reçu le médicament.

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Les faibles chiffres font que certains chercheurs s’inquiètent de savoir si ces médicaments – les premiers à montrer des améliorations des résultats cliniques pour les personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer – fonctionneront pour les personnes de couleur, et si ces essais traitent pleinement les causes de la démence, qui peuvent différer selon les données démographiques.

“Je ne pense pas qu’il soit acceptable que les essais cliniques soient si peu représentatifs”, déclare le neurologue Gil Rabinovici de l’Université de Californie à San Francisco. “C’est un appel aux armes.”

Exigences strictes

En avril 2022, la Food and Drug Administration des États-Unis, basée à Silver Spring, dans le Maryland, a institué des directives recommandant que les essais reflètent la diversité des personnes qui utiliseront le médicament – ​​mais cela ne se produit pas toujours. Le manque de diversité est particulièrement aigu pour la maladie d’Alzheimer. En effet, les participants aux essais testant des anticorps monoclonaux tels que le lecanemab et le donanemab doivent avoir des niveaux suffisants de protéine amyloïde collante qui s’accumule dans le cerveau des personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer.

À l’AAIC, la neurologue Doris Molina-Henry, de l’Université de Californie du Sud à Los Angeles, a présenté une étude qui a révélé qu’avoir de faibles niveaux d’amyloïde rendait les personnes de couleur deux à quatre fois moins susceptibles que leurs homologues blancs de se qualifier pour un essai en cours. tester si le lecanemab pourrait prévenir la maladie d’Alzheimer. Une étude³ présenté lors de la réunion de l’AAIC de 2022 a révélé des tendances similaires dans les données de près de 11 000 personnes aux premiers stades de la maladie d’Alzheimer qui ont subi une tomographie par émission de positrons (TEP) pour déterminer si elles pouvaient participer à quatre essais distincts sur la maladie d’Alzheimer menés par Eisai, une société biopharmaceutique basé à Tokyo.

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Selon le directeur médical principal de Lilly, John Sims, se qualifier pour le dernier essai sur le donanemab a été encore plus difficile, car la société effectuait un dépistage à la fois de l’amyloïde et de tau, une autre protéine liée à la maladie d’Alzheimer. Seul un bénévole noir sur 8 et un bénévole hispanique sur 17 se sont qualifiés, dit-il, contre un candidat blanc sur 4.

“Le domaine a vraiment besoin de comprendre pourquoi cela continue de se produire”, déclare Joshua Grill, chercheur sur la maladie d’Alzheimer à l’Université de Californie à Irvine. On ne sait pas pourquoi les personnes de couleur auraient des niveaux d’amyloïde ou de tau inférieurs à ceux de leurs homologues blancs avec la même quantité de troubles cognitifs. Grill spécule que la démence chez les personnes de couleur pourrait souvent être causée par d’autres conditions telles que des troubles vasculaires ou une inflammation. Des facteurs externes tels que les niveaux d’éducation et le stress pourraient également contribuer au risque de démence, et certaines preuves suggèrent que certaines variantes génétiques impliquées dans le risque d’Alzheimer diffèrent entre les personnes d’ascendance européenne et africaine.^4,5.

Les niveaux d’amyloïde ne sont pas la seule raison pour laquelle les essais sur la maladie d’Alzheimer manquent de diversité raciale, explique Reisa Sperling, neurologue à l’Université de Harvard à Cambridge, Massachusetts. Les personnes de couleur sont moins susceptibles que les personnes blanches de vivre à proximité d’hôpitaux équipés de scanners TEP utilisés pour déterminer si un médicament fonctionne, et les campagnes de recrutement ciblent généralement les communautés blanches. Les personnes de couleur sont également confrontées à des taux plus élevés de troubles qui les disqualifient des essais, tels que les maladies cardiovasculaires et le lupus. « Nous devons examiner tous nos critères d’inclusion et d’exclusion : ceux qui sont nécessaires et ceux qui contribuent aux disparités dans les personnes que nous intégrons », déclare Sperling.

Grill et d’autres se demandent si le lecanemab et le donanemab seront sûrs et efficaces dans diverses populations. Des essais récents ont montré que les anticorps monoclonaux peuvent ralentir le déclin cognitif d’environ 30 % dans certains groupes de personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer qui ont une déficience cognitive légère. Mais aucun médicament n’arrête la progression de la maladie, et les deux provoquent fréquemment des anomalies cérébrales pouvant entraîner des hémorragies, des convulsions ou la mort. Sims dit que le dernier essai sur le donanemab de Lilly comptait trop peu de participants de couleur pour déterminer si ces risques, ou même l’efficacité du médicament, diffèrent selon la race.

Le médicament annoncé contre la maladie d’Alzheimer fonctionne – mais des problèmes de sécurité se profilent

Cela concerne Jennifer Manly, neuropsychologue à l’Université de Columbia à New York, qui dit qu’elle hésiterait à recommander des anticorps monoclonaux si un membre de la famille noire avait la maladie d’Alzheimer. “Je voudrais savoir que les personnes participant aux essais cliniques étaient aussi proches que possible des membres de ma famille – leur expérience vécue, leurs antécédents et leurs risques pour la santé”, dit-elle. “Nous n’avons pas cela pour les Noirs et les Hispaniques en ce moment.”

Le manque de diversité dans les essais cliniques n’est pas seulement un problème d’équité mais aussi un problème scientifique, dit Manly, car il pourrait empêcher les chercheurs de déterminer les causes de la maladie d’Alzheimer et d’autres formes de démence. Le succès limité des anticorps monoclonaux contre l’amyloïde a montré de plus en plus clairement que la maladie d’Alzheimer n’est pas seulement causée par l’amyloïde ou la tau, dit-elle. Le fait de concentrer les médicaments uniquement sur ces protéines pourrait passer à côté d’autres facteurs qui contribuent à la maladie dans toutes les populations. “Il ne s’agit pas uniquement de développer le traitement, mais de comprendre les différences afin qu’elles puissent éclairer la conception d’études futures”, explique Molina-Henry.

Une participation plus large

Eisai travaille maintenant avec des groupes communautaires tels que des églises pour annoncer ses essais plus largement, explique Shobha Dhadda, vice-président senior des biostatistiques et des opérations de développement clinique pour la neurologie chez Eisai. La première étape de son essai sur la prévention de la maladie d’Alzheimer consistera à dépister les niveaux d’amyloïde chez les participants potentiels grâce à un nouveau test sanguin, qui devrait aider à exclure les personnes non éligibles sans les obliger à passer des tests cognitifs ou des TEP. Lilly intensifie également des stratégies de recrutement similaires dans ses essais sur le donanemab : Sims affirme avoir doublé le nombre de personnes de couleur participant à un essai de sécurité de 1 000 personnes, qui se terminera plus tard cette année. Il passe également des TEP aux tests sanguins dans le cadre d’un essai en cours pour déterminer si le donanemab peut prévenir la maladie d’Alzheimer.

Grill aimerait également voir plus d’infrastructures pour les registres d’Alzheimer qui peuvent diriger les personnes disqualifiées vers d’autres essais qui pourraient les aider davantage. « Je crains fort qu’en les renvoyant, ils retournent dans leur communauté et disent : ‘Ils ne voulaient pas de moi’ », dit-il. “Nous ne voulons pas ajouter à la stigmatisation de la maladie ou diminuer la confiance dans la communauté.”