2024-09-22 13:07:30
Par Carla K. Johnson/Rédactrice médicale de l’AP
La première grande mise à jour de la réglementation américaine sur la méthadone depuis 20 ans est sur le point d’élargir l’accès au médicament salvateur à partir du mois prochain, mais les experts affirment que la traitement de la toxicomanie Les changements pourraient échouer si les gouvernements des États et les cliniques de méthadone n’agissent pas.
Pendant des décennies, des règles strictes ont obligé la plupart des patients sous méthadone à faire la queue dans des cliniques spéciales chaque matin pour siroter leur dose quotidienne de médicament liquide sous surveillance. Ces règles, fondées sur la méfiance envers les personnes aux prises avec une dépendance aux opioïdes, étaient censées prévenir les surdoses et le détournement, c’est-à-dire la vente ou le partage illicite de méthadone.
La pandémie de COVID-19 a modifié le calcul des risques. Pour éviter la propagation du coronavirus dans les cliniques bondées, les règles d’urgence ont permis aux patients de prendre méthadone sans surveillance à domicile.
La recherche a montré La pratique la plus souple était sans danger. Les décès par overdose et les détournements de médicaments n’ont pas augmenté. Et les patients sont restés plus longtemps en traitement.
Les preuves s’accumulant, le gouvernement américain a rendu ces changements permanents au début de cette année. Le 2 octobre est la date à laquelle les cliniques doivent se conformer aux nouvelles règles, à moins qu’elles ne se trouvent dans un État où la réglementation est plus restrictive.
L’Alabama, où environ 7 000 personnes prennent de la méthadone pour un trouble lié à la consommation d’opioïdes, prévoit de s’aligner sur les nouvelles règles flexibles, a déclaré Nicole Walden, une responsable de l’État supervisant les services de lutte contre la toxicomanie.
« C’est un pas en avant pour que le pays – et tout le monde – comprenne que ce n’est pas une mauvaise chose », a déclaré Walden. « Les gens n’ont plus besoin de se rendre tous les jours chez le médecin pour obtenir un médicament qui peut leur sauver la vie. »
La méthadone est-elle un opioïde ?
La méthadone, un opioïde, peut être dangereuse en grandes quantités. Lorsqu’elle est prise correctement, elle peut mettre fin aux envies de drogue sans provoquer d’euphorie. De nombreuses études Des études ont montré qu’il réduisait le risque de surdose et la propagation de l’hépatite C et du VIH. Mais il ne peut pas être prescrit pour la dépendance aux opioïdes en dehors des 2 100 cliniques de méthadone du pays, qui traitent chaque jour près de 500 000 patients américains avec ce médicament.
Les nouvelles règles fédérales permettent aux patients stables de prendre chez eux l’équivalent de 28 jours de méthadone. Le Colorado, New York et le Massachusetts font partie des États qui ont pris des mesures pour mettre à jour leurs règles afin de s’aligner sur la nouvelle flexibilité. D’autres ne l’ont pas fait, notamment la Virginie-Occidentale et le Tennessee, les États où le taux de mortalité par surdose de drogue est le plus élevé du pays.
« L’endroit où vous vivez est important », a déclaré Beth Meyerson, chercheuse à l’Université d’Arizona, qui étudie la politique en matière de méthadone.
Irene Garnett, 44 ans, habitante de Phoenix, serait ravie de recevoir davantage de doses de méthadone à emporter à la maison. Sa clinique l’oblige désormais à venir deux fois par semaine, même si elle y est patiente depuis plus de 10 ans, « ce qui est tout simplement dingue », a-t-elle déclaré.
Garnett, qui travaille comme gestionnaire de subventions pour une agence de réduction des risques, vit à 25 minutes de la clinique. Elle a déclaré que 28 jours de méthadone à emporter à la maison, le maximum autorisé par les nouvelles règles fédérales, lui donneraient plus de liberté pour voyager et une « qualité de vie plus normale ».
« C’est le seul médicament qui nécessite de perturber sa vie en allant quelque part tous les jours », a-t-elle déclaré.
En vertu des nouvelles règles que l’Arizona prévoit d’adopter, les cliniques auront un large pouvoir discrétionnaire pour déterminer quelles personnes peuvent recevoir des doses à emporter à domicile. Idéalement, ces décisions seront prises conjointement par les médecins et les patients. Mais l’argent jouera également un rôle, ont déclaré les experts.
Frances McGaffey, qui étudie les traitements contre la toxicomanie pour l’association à but non lucratif Pew Charitable Trusts, a déclaré que les paiements aux cliniques sont parfois liés au dosage en personne, ce qui peut décourager le traitement à domicile.
« Les États devraient examiner leur politique de paiement et voir quel type de soins ils encouragent », a-t-elle déclaré.
En Arizona, les cliniques reçoivent désormais 15 $ par dose administrée en personne du programme Medicaid de l’État, contre environ 4 $ par dose à emporter à domicile. L’État envisage des options telles que l’égalité de ces montants ou l’adoption de ce que l’on appelle le « paiement groupé », un modèle qui reflète le coût global du traitement.
Le programme Medicaid de New York utilise un modèle de paiement groupé, il n’y a donc aucune incitation financière pour le dosage en personne.
David Frank, un sociologue de l’Université de New York âgé de 52 ans, patient de longue date sous méthadone, reçoit de sa clinique quatre semaines de méthadone à emporter à domicile sous forme de cachets.
« Je n’aurais jamais pu retourner à l’école, obtenir mon doctorat, faire de la recherche ou enseigner – quoi que ce soit de ce genre – si j’avais dû me rendre dans une clinique tous les jours », a déclaré Frank. « C’est le jour et la nuit en termes de capacité à vivre une vie stable, heureuse et de qualité. »
Un mouvement pour « libérer la méthadone »
Le système de cliniques de méthadone remonte à 1974, époque à laquelle les États-Unis comptaient moins de 7 000 décès par overdose par an. Certains patients de longue date, dont Garnett et Frank, organisent un mouvement pour « libérer la méthadone », alors que le nombre annuel de décès par overdose dépasse désormais les 107 000. Ils soutiennent une loi permettant aux médecins spécialistes de la toxicomanie de prescrire de la méthadone et aux pharmacies de remplir ces ordonnances.
Les nouvelles règles fédérales ne vont pas aussi loin, mais ils incluent d’autres changements, tels que :
- Dans les États qui adoptent ces règles, le traitement à la méthadone peut commencer plus rapidement. Les personnes concernées n’auront plus besoin de prouver qu’elles ont un an d’antécédents de dépendance aux opioïdes.
- Le conseil peut être facultatif plutôt qu’obligatoire.
- La télésanté peut être utilisée pour évaluer les patients, améliorant ainsi l’accès pour les résidents ruraux.
- Les infirmières praticiennes et les assistants médicaux — et pas seulement les médecins — peuvent prescrire de la méthadone aux patients.
« Il appartient réellement aux États d’adopter ces changements afin d’améliorer l’accès aux soins », a déclaré Mark Parrino, président de l’Association américaine pour le traitement de la dépendance aux opioïdes.
Les autorités du Tennessee ont élaboré de nouvelles règles plus strictes que celles du gouvernement fédéral. La proposition de l’État augmenterait le dépistage urinaire aléatoire de drogues, rendrait la consultation obligatoire pour de nombreux patients et obligerait les cliniques à embaucher des pharmaciens si elles voulaient distribuer des doses à domicile.
Les règles proposées par l’État « sont redondantes, contradictoires, prescriptives, rigides et rédigées d’une manière qui cherche à punir plutôt qu’à guérir les personnes vivant avec un trouble lié à l’usage d’opioïdes », a écrit Zac Talbott, qui gère quatre cliniques de méthadone dans le Tennessee, la Géorgie et la Caroline du Nord.
Dans les États qui adopteront les règles fédérales, les changements représenteront un travail de longue haleine pour certaines cliniques, ont déclaré les experts. Certains dirigeants de cliniques pourraient être en désaccord avec la philosophie centrée sur le patient qui sous-tend les changements. Certains pourraient rechigner à la responsabilité juridique qui accompagne les décisions concernant les personnes qui peuvent prendre de la méthadone en toute sécurité à domicile.
« Tous les programmes de traitement aux opioïdes ne sont pas créés égaux », a déclaré Linda Hurley, PDG du plus ancien programme de méthadone du Rhode Island, CODAC Behavioral Healthcare.
Les cliniques sont habituées à fonctionner dans un environnement très restrictif, a déclaré Meyerson, chercheur à l’Université de l’Arizona.
« Nous les avons mis dans une impasse pendant des années », a déclaré Meyerson. Les nouvelles règles permettent aux cliniques de placer le bien-être des patients au centre des soins.
« La question est : sont-ils capables de le faire ? » a-t-elle dit.
Le département Santé et Sciences de l’Associated Press bénéficie du soutien du groupe Science and Educational Media du Howard Hughes Medical Institute. L’AP est seule responsable de l’ensemble du contenu.
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