Les honoraires des patients Alzheimer au Rsa, qui paie ?

Ces dernières années, la question du financement des services de soins de longue durée destinés aux personnes âgées non autonomes admises dans les établissements sociaux et de santé a fait l’objet de décisions jurisprudentielles d’orientations différentes. Dans certains cas, l’orientation a été de ramener ces services dans la catégorie de ceux entièrement couverts par le Service National de Santé.sur la base des allégations pertinence sanitaire d’une partie des services fournis et duindissociabilité du même avec des services à caractère plus social ou hôteliertout à fait normal dans le cadre d’un service de soins de longue durée.

Les chiffres du scénario contextuel

Il faut se rappeler qu’aujourd’hui en Italie il y a des cica 300 000 lits dans des maisons de retraite et que la population cible de ces services est constituée de personnes âgées de plus de quatre-vingt-cinq ans, présentant trois comorbidités ou plus. Il s’agit d’une population différente en termes d’âge et de comorbidités de celle recevant des soins à domicile qui est en revanche majoritairement composée de personnes de plus de soixante-quinze ans, qui souffrent également de pathologies chroniques mais en nombre plus limité et moins avancé dans leur évolution et avec un mode de traitement en charge qui, en termes d’adéquation, rend préférable et fonctionnelle une intervention à domicile de moindre complexité de soins. Les données de l’Istat parlent également d’une population âgée qui dépasse désormais le quart de l’ensemble de la population italienne. et un nombre de plus de soixante-quinze ans dépassant 7 % de la population elle-même : cela représente bien plus de 4 millions de personnes.

1% de la population absorberait à lui seul un tiers de l’ensemble des dépenses nationales de santé

Les décisions jurisprudentielles visaient à considérer l’admission des personnes âgées non autonomes dans les maisons de retraite comme la seule responsabilité du Service National de Santé – les décisions concernent les personnes souffrant de la maladie d’Alzheimer mais en réalité les présupposés d’interprétation réglementaire sont applicables à presque tous patients hospitalisés – parlent parfois d’une indissociabilité entre soins de santé et services sociaux, d’autres fois ils font état d’une prétendue prédominance des services de soins par rapport aux hospitalisations de sujets fragiles en établissement de soins. Dans tous les cas, le résultat est de ramener la totalité du coût de l’hospitalisation au NHS.

Si l’on supposait effectivement que la Caisse nationale de santé devrait prendre en charge toutes les hospitalisations dans les maisons de retraite, les dépenses actuelles augmenteraient de plus de 10 milliards d’euros avec la perspective, si l’on s’adaptait au nombre moyen de lits nécessaires, de devoir disposer de plus de 20 milliards d’euros

Le Fonds National de Santé dispose actuellement d’une dotation de 120 milliards, permettant de financer non seulement les dépenses sanitaires et sociosanitaires constituées des activités hospitalières, de réadaptation, ambulatoires et de médecine locale, mais également toutes les dépenses pharmaceutiques (qui représentent environ la moitié du montant total). Si l’on supposait effectivement que le Fonds national de santé devrait prendre en charge toutes les hospitalisations dans les maisons de retraite, les dépenses actuelles augmenteraient de plus de 10 milliards d’euros avec la perspective, si l’on s’adaptait au nombre moyen de lits nécessaires, appliqué dans d’autres pays européens. pays, d’avoir besoin de plus de 20 milliards d’euros.

Il s’agirait donc d’allouer 20 milliards d’euros – soit l’équivalent d’un tiers de l’ensemble des dépenses nationales actuelles d’intervention en santé, hors dépenses pharmaceutiques – à une part de la population âgée de plus de quatre-vingt-cinq ans correspondant, même dans l’hypothèse la plus large, à moins de 1% de la population.

Il s’agirait d’allouer 20 milliards d’euros – soit l’équivalent d’un tiers de l’ensemble des dépenses nationales d’intervention en santé, hors dépenses pharmaceutiques – à un quota de plus de 85 ans correspondant à moins de 1% de la population.

Le Système National de Santé, créé pour la prise en charge des cas aigus et désormais engagé dans un processus de transformation pour la gestion des maladies chroniques, devrait donc assumer des coûts qui n’ont plus pour objectif principal la protection de la bonne santé par des interventions sanitaires, allant au lieu de cela, de prendre en charge également les frais plus spécifiquement hôteliers et/ou en tout cas ceux tenant lieu d’assistance de protection qui pourraient être obtenues à domicile. Il est clair que dans un contexte de ressources nécessairement limitées, un tel transfert de coûts mettrait le NHS en difficulté énorme, avec le risque de remettre en cause notre système universaliste. Un système qui, il est juste de le rappeler, s’appuie sur un partage des impôts par les citoyens qui sont désormais appelés avec une fiscalité dédiée, notamment l’IRAP et la TVA, à financer intégralement le Fonds national de santé.

Il est clair que dans un contexte de ressources nécessairement limitées, un tel transfert de coûts mettrait le NHS en difficulté énorme, avec le risque de remettre en cause notre système universaliste.

L’inséparabilité des services ne signifie pas l’inséparabilité des coûts

Pour en revenir à la législation actuelle, en ce qui concerne l’univers des maisons de retraite, on ne peut ignorer la définition donnée par le décret présidentiel du 14 janvier 1997 : « les dispositions qui offrent aux sujets non autonomes, âgés ou non, des conséquences physiques, pathologies mentales, sensorielles ou mixtes, non traitables à domicile, un niveau moyen d’assistance médicale, de soins et de réadaptation, accompagné d’un niveau élevé d’assistance de protection et d’hôtellerie, modulé sur la base du modèle de soins adopté par les régions et les provinces autonomes. : une définition qui semble déjà esquisser un service forcément différent de ceux pour lesquels le paiement intégral est établi par le NHS.

Le décret ultérieur du Premier ministre du 14.2.2001, “Loi d’orientation et de coordination des services sociaux et de santé”, et le décret ultérieur du Premier ministre du 29.11.2001 “Définition des niveaux d’assistance essentiels”, se réfèrent – pour l’identification des types de services attribuables au domaine socio-sanitaire et au financement y afférent – à l’intensité des soins dont l’utilisateur individuel a besoin en fonction de son projet personnalisé, en identifiant trois niveaux : phase intensive (engagement spécialisé en réadaptation à caractère diagnostique et thérapeutique, de haute complexité et de courte durée et définie ; phase extensive (moins d’intensité thérapeutique, prise en charge spécifique, programme de soins de moyenne ou longue durée, phase de soins de longue durée (visant à maintenir la plus grande autonomie fonctionnelle possible et à ralentir sa dégradation, favorisant la participation à la vie sociale). vie, y compris à travers les parcours éducatifs)

Les services fournis dans les maisons de retraite sont reportés dans les tableaux annexés à la Lea de 2001. Le même arrêté du Premier ministre du 14.2.2001, ainsi que les tableaux de l’annexe 1 C de l’arrêté du Premier ministre du 29.11.2001, prévoient. que les coûts des phases intensives et extensives des personnes âgées ne sont pas autosuffisantes, les personnes atteintes de pathologies dégénératives chroniques doivent être entièrement prises en charge par le NHS, tandis que celles en soins de longue durée sont réparties à 50 % entre le NHS et l’utilisateur/ Municipalité.

Revenant encore une fois au thème de la nature des services fournis, il ne fait aucun doute qu’il s’agit de services sociaux pertinents pour la santé mais d’art. 30 de l’arrêté du Premier ministre du 12.1.2017 prévoit que, pour les personnes âgées non autonomes, si elles sont hospitalisées dans des unités de soins socio-sanitaires, seuls les soins intensifs et les traitements de récupération fonctionnelle, d’une durée normalement limitée, sont considérés comme les pleine responsabilité du FSR à 60 jours tandis que les soins de longue durée, les traitements de récupération et de maintien fonctionnel, y compris les interventions de secours pour ceux qui assurent les soins, sont “payés par le NHS pour une part égale à 50% du tarif journalier”. Le Conseil d’État, par la sentence no. 604 du 02/06/2015, a déjà précisé que l’inclusion des patients atteints de la maladie d’Alzheimer dans le domaine des patients mentaux (avec pour conséquence une couverture sanitaire complète de l’hospitalisation) est une exagération. La Cour de cassation, pour sa part, a déjà eu l’occasion de préciser que les organismes résidentiels de services sociaux et de santé assurent « une prestation de service (soins de santé obligatoires), de contenu prédéterminé, en faveur du sujet dont la protection de la santé est assurée par la loi, confié au Service Public de Santé, dans les conditions qualitatives, quantitatives et tarifaires déterminées par le Plan National de Santé et les Plans Régionaux de Santé en fonction des ressources financières disponibles, des conditions et des tarifs que ladite structure est tenue d’accepter si elle entend réaliser ce travail. activité’ » (Cassation Sentence n° 28321 du 28/11/2017).

Même dans l’hypothèse de services conjoints et indissociables nécessaires pour assurer les soins et la protection de la santé de la personne, il peut y avoir une répartition « forfaitaire » des dépenses entre la caisse nationale et régionale de santé, d’une part, et l’intervention économique complémentaire. des communes ou privés de l’autre

Cela signifie que même dans l’hypothèse de prestations communes et indissociables nécessaires pour assurer les soins et la protection de la santé de la personne, la répartition « forfaitaire » des dépenses – entre la caisse nationale et régionale de santé d’une part et les fonds économiques complémentaires l’intervention des Communes ou des particuliers d’autre part – déterminée “au prorata de l’incidence” des différents types de services, reste soumise aux limites tarifaires prévues pour les dépenses de santé.

Dans des termes similaires, la Cour de Cassation avec la sentence no. 29334 du 13/11/2019 définissant les services de santé d’importance sociale comme « les services dans lesquels les composantes sanitaires et sociales ne sont pas distinguables sur le plan opérationnel et pour lesquels il a été convenu un pourcentage de coût qui ne peut être attribué aux ressources financières allouées à la Santé. Service national” a ramené les services dits intégrés dans le contexte du service de santé en limitant l’intervention des dépenses publiques uniquement à la partie santé du service, qui, comme elle ne se distinguait pas au niveau des services individuels fournis, était un « forfait » identifié en pourcentage égal à la moitié du montant du coût total. Dans cette optique, de multiples déclarations de mérite et de légitimité peuvent être indiquées.

Pas d’automatisation

En revanche, la jurisprudence la plus récente de la Cour suprême, rapportée à plusieurs reprises ces derniers jours par les médias, sans contester la reconstruction législative indiquée ci-dessus, a apparemment reconnu au contraire la compétence exclusive du NHS pour les services destinés aux patients atteints de la maladie d’Alzheimer. Cette reconnaissance n’existerait qu’à la condition de l’élaboration d’un projet thérapeutique personnalisé (Cassation de Cassation, ordonnance n° 13174 du 18/5/2023), différent du Plan d’Assistance Individualisé actuellement en vigueur dans les RSA.

En outre, en raison de l’approche jurisprudentielle qui reconnaît le caractère entièrement sanitaire de l’hospitalisation des patients atteints de la maladie d’Alzheimer, on ne peut ignorer l’examen des particularités du cas concret : à ce jour, il n’est pas possible d’imputer au NHS le coût de tous les patients atteints de la maladie d’Alzheimer hospitalisés en rsa

En conclusion, même selon l’orientation jurisprudentielle récente et à mon avis résolument discutable qui a reconnu le caractère entièrement médical de l’hospitalisation des patients atteints de la maladie d’Alzheimer, il n’est pas possible d’ignorer l’examen des particularités du cas concret : c’est-à-dire À ce jour, il n’est pas possible d’imputer au SSN le coût de tous les patients atteints de la maladie d’Alzheimer hospitalisés dans des maisons de retraite.

Je me souviens aussi que l’Italie n’est pas un pays de common law: donc, un arrêt de la Cour de Cassation, d’autant plus qu’il ne s’agit pas d’un arrêt des Sections Unies sur une matière dans laquelle des lectures jurisprudentielles différentes sont évidentes, est subordonné au fait que le juge du premier ou du deuxième degré, appelé à juger sur le cas concret, il faudra se référer aux données législatives et factuelles bien avant les reconstructions jurisprudentielles.

Luca Degani est président d’Uneba Lombardia. Sur la photo, des activités récréatives quotidiennes dans une maison de retraite de la Fondation Sainte Famille