Lors du 11e congrès sur la fragilité du sujet âgé, la Pr Elisabeth Bothelo-Nevers, du service d’infectiologie du CHU de Saint-Etienne, fait le point sur le fardeau que représentent les infections à virus respiratoire syncytial (VRS) chez l’adulte et notamment chez le sujet âgé. Au-delà des complications respiratoires communes à d’autres virus, ce sont les complications extra-respiratoires qu’il s’agirait de prévenir en identifiant le virus.
Le VRS est un virus à ARN simple brin enveloppé appartenant à la famille des Pneumoviridae. Virus de la bronchiolite, il peut être responsable d’infections respiratoires sévères chez l’enfant jusqu’à 5 ans. L’infections ne procure pas d’immunité persistante, d’où un risque de réinfection régulière au cours de la vie.
Le VRS circule de façon saisonnière en hiver, avec un pic allant de novembre à janvier, en cocirculation fréquente avec le virus de la grippe (avec une légère avance de phase). Alors que les infections avaient diminué durant les périodes de confinement en 2020 et 2021, une très grosse épidémie a eu lieu cette année (saison 2022-2023), dans un contexte de triple épidémie Grippe/COVID/VRS. La recherche systématique du VRS par PCR, en même temps que celle du SARS-CoV-2 et du virus de la grippe, n’est systématique que depuis 1 an. On ne dispose donc que de peu de données sur la circulation de ce virus chez l’adulte, mais on sait aujourd’hui que son fardeau est clairement sous-estimé et que les atteintes ne sont pas les mêmes que ches l’enfant.
Quels adultes sont les plus touchés ?
Des études américaines ont montré que les hospitalisations en lien avec une infection à VRS étaient plus fréquentes chez les sujets de plus de 65 ans (risque multiplié par 8 contre moins de 65 ans) et les sujets immunodéprimés (risque multiplié par 5 contre sujets immunocompétents) (1). Le risque d’hospitalisation est également plus élevé chez les sujets souffrant de BPCO, d’insuffisance cardiaque ou de pathologies chroniques rénales ou neurologiques (2). Il est aussi particulièrement important chez les sujets immunodéprimés, notamment ceux ayant reçu une greffe de cellules souches hématopoïétiques. Dans cette population, l’infection des voies aériennes supérieures évolue fréquemment vers une infection basse (40 à 60% des cas), amenant à un décès dans plus de 80% des cas. Un risque d’hospitalisation accru en lien avec cette infection a également été observé chez les sujets atteints d’hémopathies malignes et de cancers solides, ou encore chez ceux sous traitement immunosuppresseur (3,4). Comme attendu, les risques se cumulent, et les taux d’incidence d’hospitalisation en lien avec une infection à VRS augmentent chez les sujets âgés souffrant de comorbidités (5).
Le fardeau respiratoire du VRS chez le sujet âgé
En pratique, l’infection à VRS est symptomatique dans 90% cas, alors que les formes asymptomatiques sont plus nombreuses pour d’autres virus respiratoires. Chez le sujet âgé, elle se présente généralement par des signes d’infection respiratoire haute s’accompagnant de signes généraux (asthénie, fièvre, anorexie). Des signes d’infection basse surviennent après 3 ou 4 jours. Et il est cliniquement très difficile de distinguer une infection à VRS d’une autre infection respiratoire d’origine virale (grippe ou autre), d’où l’intérêt d’un diagnostic PCR.
Une méta-analyse récente réalisée chez les sujets âgés en Europe entre 2000 et 2019 a montré que le VRS était responsable de 5% à 7,8% des infections symptomatiques respiratoires chez les adultes âgés (>60 ans), avec une mortalité d’environ 8%, pouvant aller jusqu’à 10% chez les adultes (>18 ans) avec comorbidités (6).
En France, les données du PMSI – celles pour lesquelles la pathologie a vraiment été codée en tant qu’infection à VRS, ce qui est rarement possible en pratique puisque rarement recherchée – montrent qu’entre 2007 et 2020, environ 13.000 patients ont été hospitalisés pour une infection liée au VRS. L’âge moyen était de 74 ans et 80% des patients avaient au moins une comorbidité. Les durées moyennes de séjour étaient assez longues (12 jours). Onze pourcent des patients ont nécessité une admission en réanimation, 7% sont décédés, et 30% ont dû être réhospitalisés dans les 3 mois. Un âge supérieur ou égal à 60 ans et la présence d’une co-infection, notamment bactérienne, étaient associés à une évolution plus sévère (7).
Des conséquences extra-respiratoires sous-estimées
Au-delà du fardeau respiratoire auquel on pouvait s’attendre, existent aussi des complications non infectieuses moins connues comme les infarctus du myocarde, les accidents cardiovasculaires, les décompensations de comorbidités (diabète, insuffisance cardiaque, BPCO), et la perte d’autonomie. Le risque d’infarctus du myocarde est par exemple multiplié par 3,5 dans les 7 jours suivant l’infection à VRS. Ce chiffre est à comparer à un risque multiplié par 6 pour la grippe et par 2,8 pour d’autres virus (8). Les durées de séjour hospitalier sont plus importantes que pour la grippe (8j contre 6j) et la mortalité est non négligeable (9). Plus inquiétant encore, 6 mois après une infection à VRS, plus d’un tiers des patients n’ont pas récupéré leur niveau fonctionnel et se sont même aggravés par rapport à leur état d’avant infection (10). À tout cela s’ajoute la désorganisation du système de soins qui se fait davantage ressentir en cas d’épidémie multiple comme cette année (grippe, VRS, COVID).
Ces résultats montrent que ces infections à VRS, qui passent souvent inaperçues parce qu’elles ne sont pas diagnostiquées sur le plan virologique, ont en réalité un impact très important en santé publique, similaire à celui de la grippe en termes d’hospitalisation et de décès. Cela doit inciter les professionnels de santé à élargir le recours à la PCR de façon à identifier ces infections de façon plus systématique.
Des solutions de prévention pour l’avenir
Plusieurs candidats vaccins sont en cours de développement. Deux ont déjà obtenu une autorisation de mise sur le marché aux États-Unis. Celui du laboratoire Glaxosmithkline (GSK) vient tout juste d’obtenir la sienne en Europe. Il s’agit d’un vaccin adjuvanté qui a montré son efficacité dans la prévention des infections à VRS chez les sujets de plus de 60 ans, avec une bonne tolérance (11). Il devrait permettre de proposer rapidement une approche préventive de ces infections aux populations cibles, et probablement aussi de prévenir les événements extra-respiratoires associés. Reste à convaincre les patients, ce qui va nécessiter d’informer et de communiquer comme cela a été fait pour les infections à pneumocoque.
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