Les médecins discutent de l’arrêt de l’immunothérapie dans le cancer de l’endomètre

QUESTIONS DE DISCUSSION

• Quels aspects de la conception des études et des données d’efficacité des études NRG-GY018 (NCT03914612) et RUBY (NCT03981796) vous ont marqué ? Quels points finaux sont les plus significatifs pour vous dans ce contexte ?​
• D’après votre expérience, combien de temps les patientes restent-elles généralement sous inhibiteur de point de contrôle immunitaire (ICI) en monothérapie pour un cancer de l’endomètre avancé, déficient en réparation des mésappariements/instabilité microsatellite élevée (dMMR/MSI-H) ?​
• Quelle est la durée la plus longue période pendant laquelle un patient est resté sous ICI ?​

JUBILÉ BROWN, MD : Quels aspects de la conception de l’étude et des données d’efficacité de ces 2 études vous ont marqué ? Quels sont les points finaux les plus significatifs pour vous dans ce contexte ? Je pense que c’est important. Lorsque nous concevons ces études, nous choisissons les points finaux [deliberately].

JIGARKUMAR PARIKH, MD : Le pembrolizumab [Keytruda] étude [NRG-GY018] n’a pas de survie globale [OS] des données, non ?

BRUN: C’est exact, pas encore.

PARIKH : J’ai l’impression que le système d’exploitation est probablement un critère d’évaluation plus important en première ligne, donc je pense que le dostarlimab [Jemperli] les données sont plus solides à cet égard que celles du pembrolizumab.¹

RAO MORAVINENI, MD : En ce qui concerne l’étude sur le pembrolizumab, s’agissait-il d’une randomisation 1 : 1 ou 2 : 1 ? Et deuxièmement, combien de ces patients étaient répartis entre le stade III, le stade IV, le traitement de première ligne et le traitement récurrent ?

BRUN: C’était une randomisation 1:1.² Si nous regardons le stade… Je pense que la majorité des patients avaient un stade III et une maladie récurrente. Je ne pense pas qu’il y en ait beaucoup au stade IV de la maladie, mais je ne connais pas les chiffres exacts.

MORAVINES : Pour ces études, nous savions que les médicaments étaient efficaces. Mais en termes de choix, de quantité et de populations de patients, la répartition entre les étapes est pour le moins floue. Il nous faut des données plus matures sur le pembrolizumab.… Je privilégierais le dostarlimab. Les données sont très claires de l’autre côté : toutes les 6 semaines sont pratiques, les chiffres sont là et les patients à haut risque sont [included]. C’est un essai plus simple et plus facile à convaincre le patient.

BRUN: La durée du traitement d’entretien vous donne-t-elle une pause ?

MORAVINES : Oui, ça fait une différence, mais j’aimerais que le pembrolizumab [study], une fois qu’ils ont effectué la lecture sur 3 ans, est valide et montre un avantage similaire. Mais je ne suppose pas que le pembrolizumab ferait cela parce que nous avons vu ces ICI, ce sont des médicaments différents avec des données différentes sur différentes tumeurs. Je n’extrapolerais pas cela, mais je serais heureux de voir. C’est une question sans réponse.

JOANNA METZNER-SADURSKI, MD : Je suis très impressionné par les données RUBY pour les patients à haut risque, avec le taux de SG à 2 ans de [83.3% with dostarlimab] en dMMR vs [58.7%] avec un placebo. Je suis fan du pembrolizumab. C’était le premier médicament… et chaque fois que vous en aviez besoin, vous pouviez l’obtenir [via] usage compassionnel. Il sera difficile de changer, mais je pense que les données semblent très solides.

PRIYA RUDOLPH, MD : Les courbes de Kaplan-Meier, notamment pour les tumeurs MSI-H, [for progression-free survival] sont massivement séparés et continuent de se séparer [in both trials].^1,2 Je ne suis pas sûr d’être convaincu que nous devons poursuivre cette maintenance à long terme, car ces courbes continuent de se séparer. En ce qui concerne les patients compétents en ROR, ces courbes continuent de se séparer et cela semble encore plus vrai avec le pembrolizumab, bien que ce patient [trial population] le risque était un peu moindre.

Pourtant, je ne sais pas si je suis convaincu qu’il faut accorder 3 ans de maintenance. Cela pose également la question des traitements ultérieurs. Nous utilisons ces médicaments dès le départ, nous allons donc nous contenter du lenvatinib en monothérapie. [Lenvima] pour notre traitement de deuxième intention. Bien entendu, il existe également d’autres options de chimiothérapie. D’un autre côté, vous pourriez potentiellement interrompre l’immunothérapie. Au moins pour les patients atteints de tumeurs MSI-H, vous pouvez revenir en arrière [on ICI] ou vous pouvez ajouter du lenvatinib au pembrolizumab. Cela donne une pause par rapport à l’immunothérapie et offre la possibilité d’utiliser cette option dans le second temps. [line].

BRUN: Ce sont de bons points. J’apprécie particulièrement votre point de vue sur ce qui se passe si quelqu’un échoue après l’immunothérapie. Nos options sont alors moins nombreuses. L’espoir est que moins de patients échoueront ou récidiveront. Pensez-vous que nous disposons de suffisamment de données pour ne pas proposer d’immunothérapie d’entretien dans un contexte comme celui-ci ?

RUDOLPH : Je pense à un entretien pendant 1 an, peut-être 2 [is acceptable]. Je ne sais pas où 3 [years] vient de. Souvent, lorsque nous utilisons l’immunothérapie, nous l’utilisons pendant 2 ans et vous maximisez la réponse à ce stade. Je ne sais pas si je suis convaincu que cela doit être 3 ans.

BRUN: C’est intéressant parce que vous abordez la question du point de vue où vous avez vu ces médicaments dans d’autres types de cancer. J’ai l’impression que ce que nous avons, ce sont les données ici. Nous n’avons pas 3 ans de maintenance contre rien, ni 1 an, ni 2 ans. Il sera intéressant de voir comment tout cela se déroulera à mesure que d’autres essais se présenteront.

PARIKH : Un autre point à considérer est que dans les données RUBY, un tiers de la population [had higher-risk disease].¹ C’est probablement la raison pour laquelle la conception prévoit un traitement d’entretien de 3 ans, car ils ont pris en compte un nombre plus élevé de patients à haut risque dans cette étude.

BRUN: Oui, bon point. D’après votre expérience, quelle est la durée la plus longue pendant laquelle vous avez traité une patiente sous ICI, que ce soit pour un cancer de l’endomètre ou pour autre chose ?

MORAVINES : Mon [longest duration for a patient] est l’année 4 dans le cancer du poumon.

SATVIR SINGH, MD :Dans le cancer du poumon, nous disposions de données sur 2 ans de traitement d’entretien par pembrolizumab.³ Je l’ai donné à un patient pendant 3 ans, puis j’ai arrêté et cela a récidivé au bout de 6 mois. Et puis j’ai dû y retourner. J’ai réessayé, cela n’a pas fonctionné, puis j’ai dû passer à la chimiothérapie. Au point indiqué plus tôt que peut-être 2 ans suffisent, dans le cancer du poumon c’est 2 ans mais maintenant je n’arrête pas parce que j’ai eu une mauvaise expérience après avoir arrêté. La maladie du patient est récidivante et je vais donc désormais le donner indéfiniment à n’importe quel patient si l’assurance le permet. Si l’assurance ne le permet pas, [I will not]. Nous avons un autre patient qui a dit non après 2 ans, [so] nous avons dû arrêter.

BRUN: Avez-vous utilisé de l’ADN tumoral circulant [ctDNA] ou quelque chose comme ça ?

SINGH : Pour le suivi ? Je ne l’ai pas utilisé, mais cela pourrait être un bon point de l’utiliser pour surveiller car il est disponible pour le cancer du poumon. Nous pouvons certainement l’utiliser. Pour le cancer de l’endomètre, je ne l’ai pas fait. Est-ce disponible?

BRUN: Nous l’utilisons parfois, mais les données sont rares, nous espérons donc le faire suffisamment pour pouvoir le prouver.

SHERINE J. THOMAS, MD: Je n’ai pas de données sur le cancer de l’endomètre, mais j’ai certainement une patiente atteinte d’un cancer du sein triple négatif qui a suivi plus de 2 ans de traitement et qui a eu une récidive assez agressive. [disease] mais je suis entré en CR. [Atezolizumab (Tecentriq)] a perdu son indication triple négative,⁴ mais l’assurance l’a laissée continuer pendant un certain temps, et nous nous demandions si nous devions ou non l’arrêter. Elle a eu du vitiligo à cause du [atezolizumab], mais elle continuait à bien faire. Finalement, après 3 Signatera [ctDNA] les tests étant négatifs et les TEP étant négatifs, nous avons finalement reculé et elle s’en sort bien pour l’instant. Cela fait environ un an. Je l’ai fait pour d’autres tumeurs malignes.

_{Les références:}

_{1. Mirza MR, Chase DM, Slomovitz BM et al. Dostarlimab pour le cancer primaire de l’endomètre avancé ou récurrent. N Engl J Med. 2023;388(23):2145-2158. est ce que je:10.1056/NEJMoa2216334}

_{2. Eskander RN, Sill MW, Beffa L et al. Pembrolizumab plus chimiothérapie dans le cancer de l’endomètre avancé. N Engl J Med. 2023;388(23):2159-2170. est ce que je:10.1056/NEJMoa2302312}

_{3. Reck M, Rodríguez-Abreu D, Robinson AG et al. Pembrolizumab versus chimiothérapie pour le cancer du poumon non à petites cellules PD-L1 positif. N Engl J Med. 2016;375(19):1823-1833. est ce que je:10.1056/NEJMoa1606774}

_{4. Roche fait le point sur l’indication de Tecentriq US pour le cancer du sein métastatique triple négatif PD-L1-positif. Communiqué de presse. Roche. 27 août 2021. Consulté le 9 août 2023.}