2024-06-02 05:11:51
Faisant un pas de plus vers « l’assurance pour tous d’ici 2047 », l’Autorité indienne de réglementation et de développement des assurances (IRDAI) a récemment publié une circulaire principale pour rendre assurance santé des politiques plus inclusives, flexibles et conviviales. Qu’il s’agisse de réduire les frais d’annulation dans les polices d’assurance maladie basées sur des indemnités, de préciser comment offrir un bonus pour non-sinistre ou de rendre les procédures de règlement des sinistres plus transparentes, le régulateur a introduit quelques changements de règles clés pour assurés d’assurance maladie plus habilité. ET Richesse en ligne explique ce que cela signifie pour les clients de l’assurance maladie et comment ces changements de règles dans les polices d’assurance maladie aideront les assurés.
Remboursement plus élevé en cas de résiliation de contrats d’assurance maladie
Les assurés peuvent désormais résilier leur contrat d’assurance maladie quand ils le souhaitent et se faire rembourser la prime au prorata s’ils ont fait des réclamations. Il leur suffit de donner un préavis écrit de sept jours à leur assureur.
Auparavant, le remboursement de la prime n’était pas au prorata. Abhishek Kumar, conseiller en investissement enregistré auprès du SEBI et fondateur de SahajMoney.com, déclare : « Auparavant, si l’on annulait la police dans un délai d’un mois, trois mois ou six mois après la fin de la période d’examen gratuit, le remboursement de la prime le montant sera respectivement de 75 %, 50 % et 25 %. »
Si vous annulez une police d’assurance maladie six mois après la période d’examen gratuit, vous n’obtenez généralement aucun remboursement de la part de l’assureur, explique Pankaj Nawani, PDG de CarePal Secure. Des frais administratifs standards sont généralement déduits du montant du remboursement, ajoute-t-il.
Désormais, a déclaré le régulateur, le remboursement sera “une prime proportionnelle pour la période d’assurance non expirée si la durée de la police est d’au plus un an et qu’aucune réclamation n’est faite pendant la période d’assurance”.
Lorsque les polices sont annulées après un an, l’assureur doit rembourser la prime pour la période de police non expirée, à condition que la couverture des risques pour ces années de police futures n’ait pas commencé. Ainsi, si un preneur d’assurance a payé Rs 10 000 comme prime annuelle pour son assurance maladie et y met fin après six mois, elle est susceptible d’obtenir un remboursement de Rs 5 000 maintenant, à condition qu’il n’y ait aucune réclamation. Selon les normes précédentes, elle n’aurait obtenu aucun remboursement en cas de résiliation du contrat après six mois. « Un aspect notable des nouvelles directives est la réduction du délai de préavis pour l’annulation d’une police de 15 jours à sept jours seulement », déclare Bhaskar Nerurkar, chef de l’équipe d’administration de la santé, Bajaj Allianz General Insurance.
Par ailleurs, la circulaire ne mentionne pas de frais administratifs supplémentaires ni de pénalités en cas de résiliation, ce qui simplifie le processus et le rend potentiellement plus favorable aux assurés, souligne-t-il.
De plus, les frais d’annulation des contrats d’assurance maladie ont désormais été réduits.
“Ces changements visent à offrir plus de flexibilité et de clarté aux assurés, en leur permettant d’annuler plus facilement leurs polices et de recevoir des remboursements proportionnels à la durée non expirée de la police”, a déclaré Nawani.
Le régulateur a donné à tous les assureurs un délai jusqu’au 30 septembre 2024 pour mettre en œuvre les modifications conformément aux nouvelles directives, ajoute Nerurkar.
Bonus pour non-sinistre assurance maladie : possibilités de réduction de prime d’assurance
Le régulateur a précisé comment les assureurs peuvent offrir des bonus pour non-sinistre aux assurés. Jusqu’à présent, les régimes d’assurance automobile offraient généralement une prime pour non-sinistre aux assurés en réduisant la prime de renouvellement s’il n’y avait eu aucun sinistre l’année précédente. Dans le cas des contrats d’assurance maladie, les assureurs augmentent généralement le montant assuré au moment du renouvellement, même si le preneur d’assurance n’a pas fait de réclamation.
Désormais, le régulateur affirme que les assureurs peuvent proposer deux options lors du renouvellement annuel si le preneur d’assurance n’a fait aucune réclamation au cours de l’année. Les deux options sont :
1) Bonus cumulatif : Le montant assuré sera augmenté sans augmentation du montant de la prime.
2) Une réduction sur la prime : L’assuré peut choisir l’une ou l’autre de ces deux options et doit donner son accord chaque année lors du renouvellement de son contrat d’assurance maladie. Dans un contexte d’augmentation des primes des polices d’assurance maladie, la réduction des primes apporte un soulagement indispensable aux assurés.
Aucune demande d’assurance maladie ne peut être rejetée avec l’approbation du comité d’examen des demandes de règlement.
Le régulateur a demandé aux compagnies d’assurance de mettre en place un comité d’examen des réclamations (CRC) composé de trois membres pour examiner toutes les réclamations. L’assureur ne peut rejeter aucune réclamation sans l’approbation du comité. L’IRDAI déclare : « Dans le cas où la réclamation est répudiée ou partiellement rejetée, les détails doivent être transmis au demandeur ainsi que tous les détails faisant référence aux termes et conditions spécifiques du document de police. »
En outre, le régulateur a déclaré : « Conformément à l’annonce de la réclamation, les assureurs et les tiers administrateurs (TPA) doivent collecter les documents requis auprès des hôpitaux. Le preneur d’assurance ne sera pas tenu de soumettre les documents. »
Des sanctions plus élevées en cas de non-respect des ordonnances du médiateur
Désormais, les compagnies d’assurance doivent payer des pénalités plus lourdes en cas de retard dans l’exécution d’une ordonnance du médiateur. Les compagnies d’assurance sont tenues de se conformer à l’ordonnance du médiateur dans un délai de 30 jours. En cas de retard, ils doivent payer des intérêts pénaux qui s’élèvent à deux points de pourcentage au-dessus du taux bancaire en vigueur, conformément au Règlement sur la protection des assurés.
Les assureurs doivent afficher clairement ces informations sur leur site Internet
Pour faciliter la tâche des consommateurs, le régulateur a demandé aux compagnies d’assurance d’afficher les informations suivantes bien en évidence sur leurs sites Internet :
i) Les hôpitaux/prestataires de services de santé avec lesquels ils ont un lien pour le règlement des sinistres sans numéraire
ii) Hôpitaux/prestataires de services de santé figurant sur la liste du réseau commun d’hôpitaux.
iii) Informations que les assurés doivent produire pour demander un remboursement lorsque les services de santé d’hôpitaux non agréés sont utilisés.
iv) Une liste des procédures à suivre par les assurés pour le règlement des sinistres dans le cadre d’un service sans numéraire et le remboursement des sinistres.
iv) Délai d’exécution pour la gestion des polices, les approbations des paiements sans numéraire ainsi que le règlement des demandes de remboursement
v) Liste des produits proposés et des produits retirés.
Ceux-ci aideront les assurés à rester informés. Lorsque l’assuré se rend en cure planifiée, il peut se rendre rapidement sur le site Internet de l’assureur concerné pour obtenir les précisions nécessaires. Plusieurs compagnies d’assurance ont déjà communiqué toutes ces précisions, mais les instructions de l’IRDAI rationalisent le processus pour aider les assurés en cas d’urgence.
Saluant ces mesures, Sanjiv Bajaj, co-président et directeur général de BajajCapital Ltd, déclare : « Ces mesures devraient non seulement accroître l’adoption de l’assurance maladie en Inde, mais également favoriser des niveaux de confiance plus élevés entre les assureurs et les assurés. en mettant l’accent sur le maintien de normes élevées de service client, l’IRDAI garantit un environnement d’assurance maladie plus transparent et plus fiable, bénéficiant en fin de compte au consommateur.
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