Par Grace Vitaglione
Bryan Lewis, 59 ans, du comté de Forsyth, a trouvé une bosse sur le cou il y a plus d’un an. Il venait de déménager en Caroline du Nord et n’avait pas d’assurance maladie par le biais de son employeur, alors il s’est inscrit à un plan par le marché de l’assurance créé par la Loi sur les soins abordables.
Peu de temps après, il a reçu un diagnostic de cancer de la langue et a dû commencer les traitements de radiothérapie et de chimiothérapie. Le rayonnement lui a fait ne pas pouvoir manger ou boire, et il a finalement dû subsister sur un tube d’alimentation.
“Ce n’était pas facile par aucun tronçon d’imagination”, a déclaré Lewis.
Tout au long du processus, sa compagnie d’assurance a nié à plusieurs reprises certaines des procédures les plus coûteuses, telles que les scanneurs CT et PET, qui ont été utilisées pour évaluer l’étendue de son cancer. Son médecin a dû dire à la compagnie d’assurance qu’il était crucial que Lewis reçoive le traitement.
“Il ne fait aucun doute que le système est brisé”, a déclaré Lewis.
Ce processus de vérification du traitement est connu sous le nom d’autorisation préalable, où les compagnies d’assurance exigent que les patients et les médecins suivent des procédures spécifiques avant d’approuver certains traitements, tests ou visites chez le médecin. Pour certains, comme Lewis, cela peut entraîner des retards dans les soins de vie.
Certains législateurs de la Chambre des représentants de la Caroline du Nord se sont réunis le 28 janvier avec des membres de la NC Medical Society pour faire pression pour réformer le processus afin de freiner l’autorisation préalable et de réduire le fardeau des prestataires.
Mais à peine ces législateurs de la Chambre avaient-ils soulevé la question, que deux projets de loi déposés au Sénat de Caroline du Nord et la Chambre a offert une cornue. Les nouveaux projets de loi de compagnie rendraient plus difficile la mise en œuvre des réformes de l’autorisation préalable en décourageant les mandats du gouvernement sur les compagnies d’assurance.
Le proposé La législation définit Les prestations pour la santé obligent certains réglementations sur les régimes d’assurance maladie, y compris des choses comme la couverture des aides auditives et des médicaments ou des dispositifs contraceptifs sur ordonnance. Les factures feraient en sorte que la régulation des processus de contrôle des coûts comme l’autorisation préalable soit considérée comme un mandat.
Le représentant Donny Lambeth (R-Winston-Salem), qui coparrainé La version de la maisonLedit projet de loi de la Chambre 46 pourrait en fait fonctionner en tandem avec des réformes préalables d’autorisation vers l’objectif global de réduire les coûts des soins de santé.
«Nous avons l’occasion de travailler avec la communauté des fournisseurs, pour rechercher des moyens que nous pouvons inciter ou les aider à se concentrer sur des domaines pour réduire les coûts», a-t-il déclaré.
Qui est affecté
Le projet de loi exigerait que les futurs mandats du gouvernement sur les régimes de prestations de santé entrent en vigueur le 1er juillet 2025 ou après s’appliquer également au plan de santé de l’État – augmentant en fait les enjeux de ces décisions.
Et si un nouveau mandat gouvernemental sur les prestations de santé est adopté, le projet de loi exige qu’un existant soit abrogé.
Certains des réglementations existantes sur les régimes de santé – qui s’appliquent également au plan de santé de l’État – exigent que les assureurs effectuer rapidement les paiements et à Fournir des cartes d’identification d’assurance.
Si la législation adopte, les modifications s’appliqueraient à ceux de Caroline du Nord qui ont des politiques individuelles et certains ceux qui achètent une assurance dans le cadre d’un groupe. Le plan de santé de l’État – qui couvre environ 750 000 employés de l’État et les membres de leur famille – serait également affecté si de nouveaux mandats étaient passés.
Les régimes d’assurance soi-disant «autofinancés» qui sont généralement offerts par les grandes entreprises et régis par les lois fédérales. Les employeurs qui proposent ces plans perçoivent eux-mêmes les primes et paient des réclamations; Toute compagnie d’assurance impliquée est simplement l’administrateur des plans des sociétés. Des employés de grandes entreprises telles que IBM, Wells Fargo, Walmart et même systèmes hospitaliers comme l’Université Duke sont généralement couverts par ces plans autofinancés.
Près de la moitié de la population de la Caroline du Nord est couverte par une assurance parrainée par l’employeur, selon 2022 données de la Centre universitaire de Georgetown sur les réformes de l’assurance maladie. Pour les entreprises privées avec 50 employés ou plus et offrant une assurance maladie, plus de 66% d’auto-financement au moins un plan de santé.
La version du Sénat du projet de loi pour limiter les mandats, Projet de loi 24Abandonnant facilement deux comités le 5 février. La version de la maison n’a pas encore eu de mouvement significatif.
Support pour le projet de loi
UN Rapport récent dans Forbes a affirmé que la Caroline du Nord a les coûts de soins de santé les plus élevés du pays, sur la base de mesures qui comprennent la prime moyenne la plus élevée pour les résidents avec une couverture d’assurance maladie «plus-un» par l’intermédiaire d’un employeur. Pendant ce temps, l’État ne se classait que le 30e État le plus sain dans le pays en 2022.
C’est «inacceptable», a déclaré le sénateur Jim Burgin (R-Angier) lors de la réunion du Comité des soins de santé sénatorial le 5 février.
Le projet de loi 24 du Sénat tentera de prévenir les coûts supplémentaires des soins de santé en décourageant les exigences futures sur les plans qui pourraient stimuler les primes plus élevées, a-t-il déclaré.
Plusieurs représentants des entreprises ont pris la parole lors de la réunion à l’appui du projet de loi. Gregg Thompson, directeur de l’État de l’Organisation nationale de défense Fédération nationale des affaires indépendantesa déclaré que chaque fois qu’un mandat d’assurance est adopté, il augmente les coûts pour les employeurs.
Le bureau du trésorier de l’État, qui gère le plan de santé de l’État, soutenait également la mesure. Thomas Friedman, qui dirige le plan, a déclaré que le plan est confronté à un déficit de 500 millions de dollars cette année.
“[SB24] Aide à aborder l’une des causes profondes de l’inflation des soins de santé – des mandats non financés qui peuvent ajouter inutilement aux coûts », a déclaré le trésorier de l’État Brad Briner dans un communiqué. «Nous sommes heureux de soutenir ce digne effort pour commencer le processus pour obtenir la croissance des coûts des soins de santé en ligne.»
Le Association des plans de santé de Caroline du NordUn groupe de l’industrie, également sorti en faveur. Le directeur exécutif, Peter Daniel, a affirmé lors de l’audience du comité que des décennies de mandats avaient «la capacité des assureurs à la main à contenir des coûts».
“Les coûts augmentent chaque fois que le gouvernement transmet une loi ordonnant aux assureurs de couvrir une certaine procédure ou d’interdire les assureurs d’utiliser des outils d’économie”, a-t-il déclaré.
Coupeau de viande ou scalpel?
D’autres groupes d’intérêt ont soulevé des préoccupations concernant les effets sur les prestataires. Anthony Solari, lobbyiste pour le Association des pharmaciens de Caroline du Norda déclaré que même s’il a applaudi les législateurs pour cet effort, le projet de loi pourrait entraver la capacité des pharmaciens indépendants à négocier les paiements.
Solari a demandé aux législateurs de connaître toute «conséquence involontaire» du projet de loi.
“N’utilisez pas un couperet à viande quand un scalpel fera l’affaire”, a-t-il déclaré.
Le nouveau représentant républicain Grant Campbell (R-Concord) – un médecin de longue date – a exprimé son soutien à la réforme de l’autorisation antérieure. Il a dit qu’il craignait que l’exiger des futurs mandats d’abrogation des exigences existantes puisse conduire à la couverture des services médicaux nécessaires, ce qui, selon lui, semblait «arbitraire».
“Ce n’est pas parce que vous ajoutez quelque chose à couvert qu’il existe un service médical qui n’aide certainement plus”, a-t-il déclaré.
Cet article est apparu pour la première fois sur North Carolina Health News et est republié ici sous une licence Creative Commons.
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