Un chef de file NHS L’hôpital n’a pas révélé publiquement que quatre bébés prématurés très malades dont il s’occupait étaient infectés par une bactérie mortelle, dont l’un est décédé peu de temps après, peut révéler le Guardian.
L’hôpital St Thomas n’a pas admis publiquement qu’il avait subi une épidémie de Bacille cereus dans l’unité néonatale de soins intensifs (USIN) de son hôpital pour enfants Evelina fin 2013 et début 2014.
Cela s’est produit six mois avant un incident similaire très médiatisé en juin 2014 au cours duquel 19 bébés prématurés dans neuf hôpitaux en Angleterre en ont été infectés après avoir reçu des aliments pour bébés contaminés directement dans leur circulation sanguine. Trois d’entre eux sont morts, dont deux à St Thomas.
Des documents divulgués montrent que la première épidémie et la mort du nouveau-né ont fait l’objet d’une enquête mais n’ont jamais été publiquement reconnues par la fiducie du NHS qui gère l’hôpital.
Documents internes de Guy’s and St Thomas’ trust (GSTT) à Londresqui dirige l’Evelina, montrent qu’il :
GSTT insiste sur le fait qu’il n’a reconnu publiquement la mort du bébé dans aucun rapport, car il pensait que l’enfant était mort d’autres conditions médicales, et non de la bactérie. Cependant, il a refusé de dire s’il avait dit aux parents du bébé qu’il avait été infecté par Bacille cereus.
La fiducie a déclaré que l’enfant était décédé le 2 janvier 2014, mais n’a pas révélé s’il s’agissait d’un garçon ou d’une fille.
Rob Behrens, le médiateur du Parlement et des services de santé, a critiqué la fiducie pour son incapacité à être ouverte.
« St Thomas a un devoir de franchise et je crains qu’il n’ait été en deçà ici. Le secret et la transparence n’ont pas leur place dans le NHS. La sécurité des patients ne peut pas prospérer là où il existe une telle culture.
Il a exhorté les parents de l’enfant décédé sans nom à le contacter et à lui faire savoir s’ils pensaient que les événements entourant la mort de leur enfant devaient faire l’objet d’une enquête.
La divulgation du Guardian intervient peu de temps après que Jeremy Hunt, l’ancien secrétaire à la Santé, ait utilisé son nouveau livre Zéro pour fustiger un «système voyou» dans le NHS, où un manque répété de transparence sur les manquements à la sécurité des patients est un «problème structurel majeur».
“L’analyse des causes profondes” de GSTT, un rapport de 21 pages sur son enquête sur l’épidémie, a déclaré que l’incident avait commencé dans son USIN le 24 décembre 2013 et impliquait “des niveaux de contamination extraordinairement élevés” avec Bacille cereusce qui peut provoquer une septicémie.
Mais le rapport ne mentionne pas la mort du nouveau-né. Dans une courte section intitulée « Effet sur le patient », il est seulement indiqué : « Quatre patients : trois ont présenté une détérioration clinique modérée, nécessitant une assistance respiratoire accrue et une semaine de perfusion intraveineuse. [intravenous] antibiotiques. Préjudice modéré mais pas de séquelles persistantes [after-effects of a disease, condition, or injury].”
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De plus, le conseil d’administration de GSTT n’a pas été informé du décès lorsque le comité de contrôle des infections de la fiducie lui a présenté son rapport annuel en avril 2014. Le comité n’a consacré qu’un court paragraphe dans son rapport de 14 pages à l’incident. Dans sa seule référence à l’impact sur les patients, il a seulement déclaré que “En décembre, quatre bébés en NICU / SCBU [neonatal intensive care unit/special care baby unit] ont été identifiés avec Bacille cereus bactériémie ».
GSTT a soutenu qu’il n’avait mentionné le décès dans aucun des rapports car il estimait qu’il était dû à la mauvaise condition sous-jacente et à la naissance prématurée de l’enfant et non à l’infection.
Cependant, un troisième document de GSTT jette un doute sur l’explication de la fiducie. Le procès-verbal d’une réunion du personnel de l’USIN et d’autres membres du personnel de confiance le 2 juin 2014 pour discuter de la deuxième épidémie alors en cours montre qu’une comparaison a été faite entre la mort encore non divulguée du bébé en janvier et celle qui venait de se produire.
Le procès-verbal indique: “Lors de la première épidémie au début de cette année – le bébé qui est décédé a eu une hémorragie accidentelle inattendue et le bébé qui est décédé ici a eu des résultats similaires mais nécessite une enquête plus approfondie.”
GSTT a réagi à l’épidémie en fermant son unité de production interne de TPN basée dans sa pharmacie et en externalisant l’approvisionnement du produit à une entreprise privée appelée ITH Pharma.
Un porte-parole d’ITH Pharma a déclaré: “ITH n’a pas été informé de la précédente épidémie de Bacille cereus et la mort à St Thomas à tout moment avant l’incident de l’été 2014. Ceci est profondément troublant étant donné que cela semble être la raison même pour laquelle nous avons été amenés à fournir TPN à St Thomas.
“Toute information sur des risques accrus connus à la suite d’une épidémie précédente aurait été d’une réelle valeur pour prendre des mesures pour prévenir de futurs incidents possibles. En l’état, on ne nous l’a pas dit et un deuxième incident s’est produit.
ITH a fourni le TPN qui a conduit à l’infection des 19 nouveau-nés en juin 2014. En avril, il a été condamné à une amende de 1,2 million de livres sterling pour avoir fourni les aliments contaminés concernés.
Les responsables de GSTT nient en privé une dissimulation. L’un d’eux a déclaré : « Nous avons été ouverts et honnêtes au sujet de la Bacille cereus épidémie”. Il est entendu que la fiducie a signalé le décès au comité régional de surveillance des décès d’enfants et a impliqué le public Santé L’Angleterre dans son enquête sur l’épidémie.
Un porte-parole de Guy’s et St Thomas’ a déclaré : « Très malheureusement, un bébé est décédé dans notre unité néonatale début janvier 2014, à la suite de graves complications de santé liées à leur naissance très prématurée. Alors que le bébé a été testé positif pour Bacille cereusleur décès a été considéré comme causé par d’autres conditions médicales.
“La sécurité de nos patients est notre priorité absolue chez Guy’s et St Thomas’ et nous prendrons toujours des mesures immédiates et complètes chaque fois que cela pourrait être compromis, notamment en alertant toutes les autorités compétentes et en impliquant les patients et leurs familles.”
