2024-08-23 01:03:18
Les systèmes de santé déplorent depuis des années les faibles taux de remboursement du système Medicare traditionnel, mais Medicare Advantage (MA) — les plans rentables financés par le gouvernement et gérés par des assureurs commerciaux — est rapidement devenu le nouveau méchant.
Et cela pourrait nuire à la notation de crédit des hôpitaux, selon S&P Global Ratings.
Les plans MA retardant notoirement les paiements, refusant les demandes et obligeant les hôpitaux à franchir des obstacles lors du processus de préautorisation, le problème atteint désormais un point critique et pourrait avoir un impact sur les scores de crédit des hôpitaux, selon une nouvelle analyse de S&P.
La tension entre les systèmes de santé et les assureurs Medicare Advantage s’est accrue au cours des dernières années. L’impopularité croissante des plans MA auprès des systèmes de santé, dont certains ont cessé d’accepter les patients bénéficiant de ces plans, est directement liée à la popularité croissante des plans MA auprès des seniors : 52 % de la population éligible à Medicare bénéficiait d’un plan MA en 2023, contre seulement 26 % en 2010.
« Les prestataires de soins de santé constatent généralement des marges plus faibles sur les patients couverts par l’AM par rapport à ceux couverts par l’assurance-maladie traditionnelle. Les causes profondes sont importantes et comprennent les exigences de préautorisation et les refus de demandes, ainsi que les risques liés aux taux de remboursement et au calendrier des paiements », indique le rapport.
La situation est compliquée par le fait que le nombre de personnes se rendant dans les hôpitaux et chez les médecins et subissant des interventions chirurgicales a augmenté après la pandémie, ce qui signifie des coûts plus élevés pour les hôpitaux et les assureurs, indique le rapport.
David Peknay, directeur de la santé chez S&P et auteur du rapport, a déclaré à Yahoo Finance que même si les plans MA existent depuis des années, ce n’est que maintenant, à mesure qu’ils deviennent plus populaires, que l’exposition et les inquiétudes à l’égard des hôpitaux ont augmenté.
« Je constate que lorsque je discute avec les sociétés hospitalières que nous couvrons, ce sujet revient plus fréquemment. Les investisseurs me posent de plus en plus de questions à ce sujet », a déclaré Peknay.
Mais les Centres des services Medicare et Medicaid (CMS) ont compris que, en partie à cause des tactiques de retard et de refus, Medicare paie trop cher ces assureurs privés par patient – et s’efforce de réduire les remboursements pour couvrir les coûts réels.
Le premier signal a été donné lorsque le CMS a publié les tarifs 2025 en avril, qui ont été perçus par l’industrie comme être en grande partie plat malgré une augmentation de 3,7 %, soit 16 milliards de dollars de plus au total, par rapport à 2024. C’est parce que c’est 0,16 % de moins que le taux de référence, qui est basé sur une moyenne annuelle plutôt que sur les coûts réels que les assureurs disent encourir – d’autant plus que de plus en plus de patients rattrapent leur retard ou recherchent des soins après la pandémie.
L’histoire continue
Ce resserrement de la réglementation par le CMS pousse désormais les assureurs privés à réduire frénétiquement leurs coûts et à compromettre leurs perspectives à long terme, alors que les assurances maladie constituaient une part importante de leur activité depuis des années. Des discussions sont également en cours sur la réduction de services supplémentaires tels que les abonnements à des salles de sport et les services de transport, autrefois offerts gratuitement aux personnes âgées.
La compression
Medicare Advantage a été créé en 2003 par le biais d’une loi et est censé être une offre Medicare plus efficace puisqu’il regroupe différentes parties des prestations Medicare traditionnelles comme la partie A, qui couvre les visites à l’hôpital, et la partie B, qui couvre les médicaments délivrés par les cliniciens, et a des plafonds sur les dépenses personnelles, contrairement à Medicare traditionnel.
KFF a constaté que les plans Medicare Advantage, bien qu’offrant des plans à prime de 0 $ pour les patients, avoir une marge brute globale plus élevée — les réclamations payées par rapport aux primes perçues — par rapport aux régimes traditionnels. En 2021, cette marge était de 1 730 $ pour un régime MA, contre 689 $ pour les régimes du marché collectif, comme ceux utilisés par les employeurs.
UN rapport récent La Commission consultative sur les paiements de Medicare (MedPAC) a noté que les plans MA ont coûté au CMS 83 milliards de dollars cette année, soit 122 % de plus en moyenne, par rapport à ce que coûteraient les mêmes personnes inscrites si elles utilisaient Medicare traditionnel.
C’est pourquoi les analystes de JPM ont déclaré dans une note en avril que les récentes décisions en matière de taux et l’examen minutieux du CMS indiquent que « le CMS tente de réduire les marges MA des payeurs ».
Cela aura également pour effet de mettre à rude épreuve les systèmes de santé.
C’est parce que même si les hôpitaux disposent de plusieurs sources de revenus (connues sous le nom de mix de payeurs), Medicare est souvent considéré comme le plus fiable car il couvre les patients plus âgés qui ont souvent besoin de soins plus fréquents.
Medicare paie 0,82 $ par dollar Les hôpitaux sont facturés par le biais de demandes de remboursement, mais Medicare représente au moins un tiers des revenus des hôpitaux. Cela signifie que les hôpitaux reçoivent un remboursement inférieur aux coûts de la part du plus grand payeur public. Les critiques disent que c’est parce que les hôpitaux facturent trop cher pour commencer — avec des marges allant de 100 à 1 000 % des coûts de l’hôpital.
« Nous nous attendons à ce que les prestataires de services de santé subissent une pression tarifaire future de la part des plans MA mettant en œuvre des stratégies pour préserver leurs marges face à une utilisation plus élevée et aux changements réglementaires », a déclaré Peknay.
Anjalee Khemlani Anjalee est journaliste santé senior chez Yahoo Finance, couvrant tout ce qui concerne les produits pharmaceutiques, les assurances, les services de soins, la santé numérique, les PBM et la politique de santé. Cela inclut bien sûr les GLP-1. Suivez Anjalee sur la plupart des plateformes de médias sociaux @AnjKhem.
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