L’augmentation alarmante des maladies du foie chez les jeunes adultes

Brian Lee,hépatologue transplanteur à Los Angeles,a vu sa part d’alcooliques atteints d’une maladie hépatique avancée,des personnes qui ont passé des décennies à boire jusqu’à ce que leur corps meure prématurément.

Ces dernières années, la démographie de ces patients a évolué dans une direction particulièrement inquiétante. De plus en plus de jeunes adultes, voire de jeunes adolescents trop jeunes pour boire légalement, présentent des signes de lésions organiques après seulement quelques années de consommation problématique d’alcool.

« Étant donné que la maladie alcoolique du foie (MAA) peut ne provoquer aucun symptôme jusqu’à ce que la cirrhose se développe, et que les jeunes adultes peuvent ne pas divulguer toute l’étendue de leur consommation d’alcool, les prestataires de soins primaires devraient activement dépister la consommation d’alcool et les lésions organiques chez les jeunes adultes avant qu’ils ne se retrouvent sur la liste des transplantations hépatiques. »
Brian Lee,MD,MAS

Entre 2013 et 2018,le nombre de personnes de moins de 40 ans inscrites sur la liste des transplantations hépatiques avec un diagnostic de MAA a quadruplé,passant de 3 pour 100 000 à 13 pour 100 000,faisant de cette affection l’indication la plus fréquente de transplantation hépatique dans ce groupe d’âge.Un examen des certificats de décès au cours des trois années précédant la pandémie a également montré une augmentation constante des décès dus à la MAA chez les jeunes adultes. Les taux de mortalité se sont accélérés en 2020, avec certaines des augmentations les plus importantes observées chez les 25-34 ans ; les décès chez les hommes et les femmes de ce groupe d’âge ont connu des augmentations de 51 % et 38 %, respectivement.

Sans surprise, l’augmentation de la consommation d’alcool pendant la pandémie a été bien documentée. Lee a examiné les données sur les ventes au détail aux États-Unis entre avril et juin 2020 et a montré une augmentation de 34 % des ventes d’alcool, passant de 7,10 milliards de dollars à 9,55 milliards de dollars, par rapport à 2019. Les augmentations les plus importantes ont été observées chez les personnes de moins de 44 ans.

Une fois les confinements terminés, Lee et ses collègues ont voulu savoir si les habitudes de consommation avaient changé. À l’aide de l’enquête nationale sur la santé de 2018 à 2022, ils ont constaté que la consommation d’alcool restait élevée en 2022, les adultes âgés de 18 à 39 ans et de 40 à 49 ans étant les plus susceptibles de déclarer avoir consommé de l’alcool au cours de l’année écoulée.

Les augmentations les plus importantes sur les quatre années ont été observées chez les personnes âgées de 18 à 39 ans, 73,3 % d’entre elles déclarant avoir consommé de l’alcool en 2022 contre 70,2 % en 2018. Une préoccupation encore plus grande, cependant, est la prévalence de la consommation dangereuse d’alcool : l’enquête nationale de 2023 sur la consommation de drogues et la santé a révélé que 28,7 % des adultes âgés de 18 à 25 ans ont déclaré avoir consommé de l’alcool de façon excessive au cours du mois dernier, et 10,9 % répondaient aux critères de trouble lié à l’utilisation d’alcool.

## Deux épidémies : pas seulement l’alcool

L’alcool n’est pas le seul facteur à l’origine de l’augmentation des maladies du foie chez les jeunes adultes. Lee a également lié ce bond à l’épidémie d’obésité.

Les tendances identifiées par l’enquête nationale sur la santé et la nutrition sont frappantes. L’enquête de 1976-1980 a révélé que la prévalence de l’obésité chez les personnes âgées de 18 à 25 ans était de 5,5 %. En 2017-2018, la prévalence est passée à 32,6 %.

La stéatose hépatique non alcoolique, récemment rebaptisée stéatose hépatique associée à un dysfonctionnement métabolique (MASLD), est la cause la plus fréquente de maladie hépatique chronique dans le monde.Ashwani Singal, professeur de médecine à la division de gastro-entérologie, d’hépatologie et de nutrition de la faculté de médecine de l’université de Louisville, dans le Kentucky, a participé au groupe d’experts qui a proposé le changement de nom. Compte tenu de la stigmatisation associée aux termes « gras » et « alcoolique », le groupe a proposé l’utilisation du terme générique « maladie hépatique stéatosique » (SLD) pour décrire les affections impliquant une accumulation de graisse dans le foie.

Singal s’est entretenu avec *Medscape Medical News* au sujet des changements de nomenclature et des différents sous-ensembles de SLD. La présence d’un des cinq facteurs de risque cardiométaboliques — obésité, hypertension, diabète, faible taux de cholestérol lipoprotéique de haute densité ou taux élevé de triglycérides — chez un patient chez qui on a découvert une stéatose par imagerie telle que l’élastographie hépatique (FibroScan) indique la présence d’une SLD, qui a d’autres subdivisions selon la consommation d’alcool.

« Selon la consommation d’alcool, basée sur moins de 20 grammes par jour pour les femmes et 30 grammes par jour pour les hommes, ou 60 grammes par jour pour les hommes et 50 grammes par jour pour les femmes, les individus sont classés comme MASLD ou ALD. Si la consommation d’alcool se situe entre ces seuils, ils sont classés comme ALD associée à un dysfonctionnement métabolique »,
Ashwani Singal, MD, MS

a déclaré Singal. Ce score est basé sur 14 g d’alcool aux États-Unis et 10 g selon l’Organisation mondiale de la santé, comme l’équivalent d’une boisson.

Ces distinctions sont importantes car le risque de progression vers la cirrhose et le choix du traitement varient selon le sous-type.Pour les patients atteints de fibrose avancée, le risque à 5 ans de développer une cirrhose décompensée augmente considérablement avec l’augmentation de la consommation d’alcool. Pour la MASLD, l’ALD associée à un dysfonctionnement métabolique et l’ALD, les risques sont de 5 % à 15 %, 10 % à 30 % et 15 % à 50 %, respectivement.

Non seulement l’alcool endommage le foie de manière indépendante, mais il contribue également aux problèmes métaboliques à l’origine de la SLD. « Si quelqu’un boit cinq verres par jour, chaque verre contient environ 100 calories. Ce sont toutes des calories vides, n’est-ce pas ? », a déclaré Singal, décrivant le lien entre l’alcool et l’obésité. Il a également souligné que l’alcool peut aggraver l’hypertension et la dyslipidémie, deux autres facteurs de risque de SLD.

## Écouter les signes d’une maladie silencieuse

La SLD est une maladie silencieuse, et les patients sont le plus souvent détectés en raison d’une chimie hépatique anormale ou d’une découverte de stéatose dans le foie à partir d’une échographie effectuée pour une autre indication. Ce manque de symptômes définitifs soulève la question de la stratégie la plus efficace pour dépister la SLD.

La prévalence de la maladie est > 70 % chez les patients atteints de diabète de type 2, et > 90 % des patients atteints de SLD présentent l’un des cinq facteurs de risque cardiométaboliques. Les directives de pratique pour la MASLD de l’Association américaine pour l’étude des maladies du foie recommandent un dépistage non invasif pour tout patient présentant l’un des cinq principaux facteurs de risque cardiométaboliques, des résultats d’imagerie de stéatose hépatique, des niveaux anormaux inexpliqués d’alanine aminotransférase ou d’aspartate aminotransférase, des antécédents familiaux de cirrhose ou une forte consommation d’alcool.

« La référence la plus courante à un hépatologue est due à des enzymes hépatiques élevées », a déclaré Lee. « Mais de nombreux patients atteints de fibrose hépatique avancée n’auront pas d’enzymes hépatiques anormales. » Il recommande aux cliniciens de soins primaires de commencer par obtenir un score de fibrose-4 (FIB-4), qui est calculé en fonction de l’âge du patient, de la numération plaquettaire et des enzymes hépatiques. Si le résultat est > 2,67, il recommande de consulter un gastro-entérologue ou un hépatologue.

Bien que le FIB-4 ait à la fois une sensibilité élevée et une valeur prédictive négative, son taux de faux positifs est également élevé. Si le résultat du FIB-4 est limite — entre 1,3 et 2,67 — Singal a recommandé un test plus spécifique tel que le score de fibrose hépatique améliorée (ELF), qui a une valeur prédictive positive beaucoup plus élevée. Un score ELF > 7,7 indique la nécessité des services d’un gastro-entérologue ou d’un hépatologue.

Un inconvénient du score ELF, qui est basé sur les niveaux d’acide hyaluronique, d’inhibiteur tissulaire de la métalloprotéinase-1 et de peptide N-terminal procollagène III, est que les échantillons devront probablement être expédiés à un laboratoire de référence. Le FIB-4 relativement plus simple reste le choix initial pour les établissements de soins primaires.

Pour les patients qui ne répondent pas à ces critères de référence,les cliniciens de soins primaires devraient répéter le FIB-4 tous les 1 à 2 ans pour les patients atteints de diabète de type 2 ou de pré-type 2 ou de deux autres facteurs de risque ou plus. Si le patient n’est pas atteint de diabète de type 2 et ne présente qu’un seul des cinq facteurs de risque cardiométaboliques, le FIB-4 peut être effectué tous les 2 à 3 ans selon les directives.

Étant donné que les valeurs de laboratoire requises pour le calcul du FIB-4 sont couramment effectuées dans les établissements de soins primaires, le dossier de santé électronique (DSE) peut être utilisé pour rationaliser les flux de travail dans l’identification des patients à risque de SLD. Une étude prospective menée dans un cabinet de médecine générale universitaire qui s’est concentrée sur l’identification des patients atteints de diabète avec des niveaux de FIB-4 anormaux a révélé que 86 % des patients atteints de diabète référés à des spécialistes ont reçu un diagnostic de MASLD, dont 36 % se sont révélés atteints de fibrose avancée.

## Meilleures pratiques pour le dépistage de l’alcool

Bien que de nombreux médecins de soins primaires interrogent les nouveaux patients sur leur consommation d’alcool, seule une minorité utilise des outils formels de dépistage de l’alcool.

Mais, tout comme pour de nombreux autres dépistages de santé, l’utilisation du DSE peut alléger le fardeau.Une étude d’amélioration de la qualité dans six cliniques de soins primaires urbaines a évalué l’utilisation d’un test de dépistage validé, les trois éléments du test d’identification des troubles liés à la consommation d’alcool — éléments de consommation. Pour les patients signalés par le DSE comme ayant une consommation d’alcool à risque modéré à élevé (définie par des seuils standard pour une consommation d’alcool à risque modéré), les cliniciens pouvaient profiter d’un bref scénario de counseling également intégré à l’outil d’aide à la décision clinique.

« nous avons atteint des taux de dépistage très élevés, avec un taux de dépistage global de plus de 70 % au cours de la première année, alors que dans la plupart des cabinets qui n’ont pas fait d’efforts concertés, il est inférieur à 10 % »,
Jennifer McNeely, MD, professeur aux départements de médecine et de santé de la population à la faculté de médecine Grossman de l’université de New York, à New York

McNeely a découvert d’autres facteurs qui ont amélioré l’identification des patients à risque.« Ne limitez pas l’utilisation de l’outil de dépistage aux visites de soins préventifs, car les cliniques qui l’ont utilisé avaient des taux de dépistage de 20 % à 40 % contre plus de 90 % de taux de dépistage pour celles qui ont utilisé toute visite de routine », a-t-elle déclaré. Elle a également constaté que l’utilisation d’un questionnaire auto-administré est meilleure pour détecter la consommation d’alcool à risque : la clinique qui a formé des assistants médicaux à poser les questions n’a identifié une consommation d’alcool à risque modéré à élevé que chez 1,6 % de ses patients, contre des taux de 14,7 % à 36,6 % dans les autres établissements.

Le scénario de counseling a été utilisé peu fréquemment par les différentes cliniques, avec des taux allant de 0,1 % à 12,5 %. McNeely a reconnu que les prestataires de soins primaires sont déjà surchargés et que le counseling sur la consommation d’alcool et de drogues est plus difficile que de nombreux problèmes de santé. Mais elle a déclaré que les cliniciens sont des messagers crédibles pour les jeunes, peut-être plus que les enseignants ou les parents, et qu’exprimer des inquiétudes au sujet de la santé d’un patient est souvent un bon point de départ.

Les cliniciens de soins primaires devraient également se sentir plus à l’aise avec les approches pharmaceutiques pour aider les patients à réduire leur consommation d’alcool et à maintenir l’abstinence, a-t-elle déclaré.

« il existe des médicaments efficaces qui sont totalement sous-utilisés », a déclaré McNeely. Selon une revue de l’Agence pour la recherche et la qualité des soins de santé, la naltrexone orale, l’acamprosate et le topiramate ont les preuves les plus solides pour réduire la consommation d’alcool en milieu ambulatoire.

Plus crucial encore, McNeely a encouragé les cliniciens à ne pas ignorer les niveaux malsains de consommation d’alcool, car cela peut envoyer le mauvais message. « Souvent, les prestataires ne savent pas quoi dire, alors ils ne disent rien », a-t-elle déclaré.« cela peut être une approbation tacite. »

L’augmentation alarmante des maladies du foie chez les jeunes adultes

Brian Lee, hépatologue spécialisé en transplantation à Los angeles, observe une augmentation inquiétante de jeunes adultes, voire d’adolescents, souffrant de lésions hépatiques dues à une consommation excessive d’alcool, et ce, après seulement quelques années de consommation problématique.

>« Étant donné que la maladie alcoolique du foie (MALF) peut être asymptomatique jusqu’à l’apparition de la cirrhose, et que les jeunes adultes peuvent minimiser leur consommation d’alcool, les médecins généralistes doivent dépister activement la consommation d’alcool et les lésions hépatiques chez les jeunes adultes avant qu’ils n’aient besoin d’une transplantation hépatique. » Brian Lee, MD, MAS

Entre 2013 et 2018, le nombre de personnes de moins de 40 ans inscrites sur la liste d’attente pour une transplantation hépatique pour MALF a quadruplé, passant de 3 à 13 pour 100 000, devenant ainsi l’indication la plus fréquente de transplantation hépatique dans ce groupe d’âge. Une étude sur les certificats de décès avant la pandémie révèle une augmentation constante des décès dus à la MALF chez les jeunes adultes. Cette augmentation s’est accélérée en 2020, notamment chez les 25-34 ans ; les décès ont augmenté de 51 % chez les hommes et de 38 % chez les femmes de ce groupe d’âge.

L’augmentation de la consommation d’alcool pendant la pandémie est bien documentée. Lee a analysé les données sur les ventes d’alcool aux États-Unis entre avril et juin 2020, montrant une augmentation de 34 % des ventes.

Classification de la Stéatose Hépatique Non Alcoolique (SHNA) et de la Maladie Alcoolique du Foie (MALF)

La Stéatose Hépatique Non Alcoolique (SHNA) et la Maladie Alcoolique du Foie (MALF) sont classées en sous-types selon la consommation d’alcool. Des consommations situées entre les seuils définis pour la MALF et la SHNA sont classées comme SHNA associée à un dysfonctionnement métabolique. Ces distinctions sont importantes car le risque de cirrhose et le traitement varient selon le sous-type. pour la fibrose avancée, le risque de cirrhose décompensée à 5 ans augmente avec la consommation d’alcool. Les risques sont de 5 à 15 % pour la MASLD, de 10 à 30 % pour la MALF associée à un dysfonctionnement métabolique et de 15 à 50 % pour la MALF. L’alcool endommage le foie et contribue aux problèmes métaboliques à l’origine de la SHNA.

Dépistage de la Stéatose Hépatique Non Alcoolique (SHNA)

La SHNA est une maladie silencieuse souvent détectée par des anomalies hépatiques ou une stéatose hépatique lors d’une échographie. Sa prévalence est supérieure à 70 % chez les diabétiques de type 2, et plus de 90 % des patients présentent au moins un des cinq facteurs de risque cardiométaboliques. Le dépistage est recommandé pour les patients présentant ces facteurs, une stéatose hépatique à l’imagerie, des taux anormaux d’alanine aminotransférase ou d’aspartate aminotransférase, des antécédents familiaux de cirrhose ou une consommation excessive d’alcool.

Un score de fibrose-4 (FIB-4) est recommandé en premier lieu. Un score > 2,67 nécessite une consultation spécialisée. Si le score est entre 1,3 et 2,67,un test plus spécifique comme le score ELF est conseillé (>7,7 nécessite une consultation). Chez les patients sans critères de référence, un FIB-4 peut être répété tous les 1 à 2 ans (diabète de type 2 ou pré-diabète, ou deux facteurs de risque ou plus), ou tous les 2 à 3 ans (pas de diabète de type 2, un seul facteur de risque). L’utilisation du dossier de santé électronique peut faciliter le dépistage.

Dépistage de la consommation d’alcool

Malgré les questions sur la consommation d’alcool, peu de médecins utilisent des outils de dépistage formels. L’utilisation du dossier de santé électronique peut aider. Une étude a montré que l’intégration d’un test de dépistage dans le dossier médical et son utilisation lors de toutes les visites de routine (et non seulement les visites préventives) améliore significativement le taux de dépistage. Les questionnaires auto-administrés sont plus efficaces que la simple interrogation par un professionnel de santé. Le conseil sur la réduction de la consommation d’alcool est vital, de même que la connaissance des traitements médicamenteux disponibles (naltrexone orale, acamprosate et topiramate).

Tableau récapitulatif : Dépistage SHNA et consommation d’alcool

| Critère | SHNA | Consommation d’alcool |

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| Dépistage | FIB-4, ELF | Questionnaires auto-administrés, outils formels |

| Valeurs seuil FIB-4 | > 2,67 (consultation) | Seuils standard pour une consommation à risque modéré/élevé |

| Valeurs seuil ELF | > 7,7 (consultation) | – |

| Fréquence dépistage | 1-2 ans (facteurs de risque) / 2-3 ans (un facteur de risque) | selon la clinique et les résultats du dépistage |

| Gestion | Consultation spécialisée | Conseil, traitement médicamenteux (si nécessaire) |