Pneumomédiastin spontané est défini comme de l’air libre dans le médiastin sans explication ni cause connue. Les nouveau-nés peu prématurés sont rarement touchés ; cependant, un facteur de risque connu est les manœuvres de réanimation agressives. Par ailleurs, le pneumomédiastin spontané est une cause rare de détresse respiratoire néonatale diagnostiquée en période postnatale par radiographie thoracique. En revanche, les bébés prématurés atteints du syndrome de détresse respiratoire sont associés à un pneumomédiastin. La condition est considérée comme bénigne et une approche de gestion conservatrice et non interventionnelle est largement acceptée, avec une résolution progressive complète comme évolution habituelle chez les nouveau-nés affectés.
Introduction
Le pneumomédiastin ou emphysème médiastinal est défini comme de l’air libre dans le médiastin détecté par radiographie. Dans certains cas, le pneumomédiastin peut être associé à des affections potentiellement mortelles telles qu’une rupture de l’œsophage. Cependant, chez les bébés prématurés, le pneumomédiastin est une constatation radiologique associée au syndrome de détresse respiratoire [1]. Selon l’étiologie, la condition est classée comme spontanée, primaire ou secondaire. Le pneumomédiastin spontané (SPM) est défini par l’absence d’une cause connue identifiable. La SPM est une affection rare, bénigne pour la plupart et spontanément résolutive, affectant généralement les jeunes hommes et rarement les nouveau-nés. [2].
L’incidence de SPM dans une unité néonatale de soins intensifs (USIN) est estimée à 0,1 % de tous les nouveau-nés hospitalisés [3]. Le SPM peut être asymptomatique ou causer une détresse respiratoire importante [4]. En tant que tel, savoir si la SPM cause ou non une détresse respiratoire est essentiel en milieu clinique. Nous rapportons le cas clinique d’un nouveau-né peu prématuré, qui a eu un accouchement vaginal normal spontané sans complication, mais plus tard, suite à une radiographie thoracique, on a découvert qu’il avait un SPM antérieur avec détresse respiratoire, nécessitant une ventilation invasive.
Présentation du cas
Un petit garçon est né à 34+1 semaines de gestation d’une mère en bonne santé de 35 ans via un accouchement vaginal spontané sans complication dans notre hôpital tertiaire. Les antécédents prénatals sont positifs pour la rupture prématurée des membranes (PROM) et le liquide amniotique clair avec un statut inconnu de streptocoque du groupe B (GBS). Elle a reçu une cure complète de 72 heures d’ampicilline avant l’accouchement. Le poids corporel du bébé à la naissance était de 2,92 kg. Immédiatement après la naissance, le bébé a commencé à montrer des signes de détresse respiratoire et il a reçu 2 doses de Survanta (Beractant)*. Une radiographie thoracique a été effectuée peu de temps après, qui a montré un tube endotrachéal en bonne position et un tube d’alimentation entérique dans des positions appropriées augmentant bilatéralement la densité pulmonaire en verre dépoli. Une grande zone lucide de forme elliptique a été notée au niveau de la région péricardique gauche, provoquant une séparation et une élévation de l’ombre thymique concernant le pneumothorax et le pneumomédiastin (figure 1). Par conséquent, les services de chirurgie pédiatrique ont été consultés à ce sujet pour une prise en charge ultérieure. Après cela, il a été transféré à l’unité néonatale de soins intensifs (USIN) pour une prise en charge plus approfondie, l’observation de son syndrome de détresse respiratoire (SDR) et pour exclure une septicémie. À l’USIN, il était sous pression positive continue (CPAP), puis intubé avec une ventilation obligatoire intermittente synchronisée avec un taux de 30, une pression positive en fin d’expiration (PEP) de 25/5 et une fraction d’oxygène inspiré (FIO2 ) de 92 %. Des cultures de streptocoques du groupe B ont été établies et des antibiotiques à base d’ampicilline et de gentamycine ont été instaurés. De plus, un scanner thoracique a révélé une trachée perméable, des bronches principales et de multiples minuscules poches de gaz observées principalement dans le médiastin antérieur représentant un pneumomédiastin (figure 2). Grossièrement, il n’y avait pas d’adénopathie significative, aucun signe d’épanchement péricardique et aucun épanchement pleural. Nous choisissons l’approche non interventionnelle car la condition est auto-limitative, ce qui justifie une gestion conservatrice. Le bébé a été extubé le deuxième jour, et on ne sait pas si le syndrome de détresse respiratoire par rapport à la présence d’air libre dans le médiastin expliquerait son état de détresse respiratoire. Après 10 jours de surveillance étroite du bébé à l’USIN, il a été vu et examiné, actif, tolérant son alimentation complète de 49 ml toutes les 3 heures et avec un débit urinaire adéquat de 3 ml/kg/jour. À l’examen, il était hémodynamiquement stable et la température était de 36,9oc, HR:144 RR:52, O2S:97-100 saturant bien à l’air ambiant, avec de bons réflexes primitifs. L’auscultation des bruits thoraciques et cardiaques était sans particularité, et l’examen abdominal n’évoquait aucun problème ou organomégalie. Quelques jours après son extubation, des radiographies thoraciques répétées ont montré une résolution complète du pneumomédiastin. Le patient est sorti en bonne santé avec un rendez-vous de suivi de deux semaines à la clinique externe. Lors du suivi, il allait bien, se portait bien, tolérait l’allaitement et ne présentait aucune plainte active ou nouvelle.
Discussion
Laennec décrit pour la première fois le pneumomédiastin en 1819 comme une cause traumatique expliquant la présence d’air libre dans le médiastin [5]. Hamman a décrit plus tard le SPM en 1939. Le syndrome de détresse respiratoire (maladie des membranes hyalines) est une affection courante chez les bébés prématurés qui explique la survenue d’un pneumomédiastin. La physiopathologie a été expliquée par Macklin, de sorte que les alvéoles se sont rompues en raison d’un surgonflage ou de différences de gradient de pression entre les alvéoles et l’espace interstitiel, permettant à l’air de se dissiper dans le médiastin [1]. Selon Steele et al. en 1971, le pneumomédiastin n’est pas considéré comme une cause fréquente de détresse respiratoire néonatale, avec une incidence d’environ 2,5 pour 1000 naissances vivantes et un pourcentage de 2,3 % des accouchements normaux [6]. Chez les nouveau-nés, la SPM est parfois associée à des facteurs de risque tels que la prématurité, la gestion des carences en surfactant, l’aspiration de méconium et la pneumonie. Cependant, il peut également être observé chez des patients sans facteurs prédisposants [7]. Les cas rapportés dans la littérature ont montré que SPM est plus familier avec les accouchements par césarienne, alors qu’il est plus rare avec les accouchements vaginaux sans complications. Cela s’explique par les changements de la pression physiologique ou du processus d’accouchement jusqu’à la vie postnatale immédiatement après l’accouchement [8,9]. Dans notre cas, le patient était le produit d’un accouchement vaginal spontané sans complication, dans lequel la radiographie a démontré un pneumomédiastin immédiatement après la naissance. Les patients atteints de SPM peuvent être asymptomatiques ; cependant, dans certains cas, des symptômes tels que détresse respiratoire, grognements et douleurs thoraciques ont été signalés [1,4]. Notre patient s’est présenté avec une détresse respiratoire post-natale d’abord diagnostiquée et prise en charge comme un syndrome de détresse respiratoire, avec de l’air libre dans le médiastin antérieur.
Comme publié dans certains rapports, le diagnostic de SPM peut être diagnostiqué cliniquement par des changements physiologiques dans les exigences du réglage respiratoire, la détresse respiratoire et l’emphysème sous-cutané [1]. D’autres publications ont illustré que l’auscultation de la poitrine du patient pouvait révéler le signe de Hamman (un craquement avec systole), considéré comme une découverte pathognomonique de cette condition. [10]. La radiographie thoracique est la modalité diagnostique la plus couramment utilisée dans la littérature. Les signes radiographiques observés en particulier dans le pneumomédiastin antérieur ont été décrits pour la première fois par Moseley, qui a déclaré que “sur la projection frontale, l’air peut être vu s’étendre des deux côtés ou se localiser sur un côté, élevant les lobes thymiques et donnant lieu à une configuration en croissant semblable à à une voile de spinnaker soufflée par le vent », et le signe diaphragmatique continu [11]. Le scanner thoracique est utile dans les résultats douteux et peu clairs des radiographies thoraciques et aide à délimiter d’autres résultats radiologiques en excluant la présence d’autres pathologies [1]. Le pronostic des patients atteints de SPM est excellent et la maladie se résout progressivement et complètement avec une prise en charge conservatrice, comprenant du repos, des manœuvres de réanimation minimales (si elles sont cliniquement autorisées) et une analgésie si nécessaire.
conclusion
Le pneumomédiastin spontané chez les nouveau-nés prématurés est principalement associé au syndrome de détresse respiratoire. Des manœuvres de réanimation agressives y contribueraient. L’étiologie derrière cela est la rupture alvéolaire due à un surgonflage ou à des sacs alvéolaires faibles, permettant en outre à l’air de s’échapper à l’extérieur des sacs. L’anamnèse détaillée, l’examen physique et la radiographie pulmonaire sont principalement diagnostiques. L’échographie pourrait être utilisée en USIN pour l’évaluation d’une radiotransparence médiastinale anormale. La condition porte un bon pronostic et est connue pour être auto-limitative, qui serait résolue sans aucune intervention.
