BARCELONE — La combinaison d’aspirine, un inhibiteur de l’ECA et d’une statine dans une seule “polypilule” a amélioré les résultats cardiovasculaires en prévention secondaire par rapport à la prescription des médicaments séparément, a montré l’essai randomisé SECURE.
Le polypilule a réduit le risque composite principal de décès cardiovasculaire, d’IM non mortel de type 1, d’AVC ischémique non mortel et de revascularisation urgente d’un pourcentage relatif de 24 % par rapport aux soins habituels, avec un taux de 9,5 % contre 12,7 %, respectivement (P=0,02), a rapporté Valentin Fuster, MD, PhD, de la Icahn School of Medicine du Mount Sinai à New York, lors de la Congrès de la Société Européenne de Cardiologie (ESC).
L’examen des seuls résultats difficiles sans revascularisation a également favorisé la polypilule (8,2 % contre 11,7 %, HR 0,70, IC à 95 % 0,54-0,90).
“L’utilisation d’une polypilule cardiovasculaire comme substitut de plusieurs médicaments cardiovasculaires distincts pourrait faire partie intégrante d’une stratégie de prévention secondaire efficace”, ont écrit Fuster et ses collègues dans leur étude, qui a été publiée simultanément dans le Journal de médecine de la Nouvelle-Angleterre.
“En simplifiant la complexité du traitement et en améliorant la disponibilité, l’utilisation d’une polypilule est une stratégie largement applicable pour améliorer l’accessibilité et l’observance du traitement, diminuant ainsi le risque de maladie récurrente et de décès cardiovasculaire”, ont-ils ajouté.
L’essai n’a pas montré beaucoup de différence entre les groupes en termes de tension artérielle ou de taux de cholestérol LDL ; les chercheurs ont plutôt attribué les différences à une meilleure adhérence conduisant à une plus grande exposition aux antiplaquettaires, peut-être avec des effets pléiotropes des statines et des inhibiteurs de l’ECA au-delà de ces mesures.
L’essai était cohérent avec l’appariement de propension Etude NEPTUNOqui a montré une réduction de 27 % du risque d’événement cardiovasculaire indésirable majeur avec une polypilule similaire dans un cadre de prévention secondaire, ce qui a également été attribué à une plus grande persistance des médicaments.
De plus, les résultats de l’étude s’ajoutent aux preuves des avantages des pilules combinées à dose fixe observées dans prévention primaire aussi bien.
“Il y a ici une histoire de 15 ans”, a noté Fuster lors d’une conférence de presse pour la session d’essai de la hotline. Le groupe a d’abord montré que l’adhésion à la médication après un IM était un gros problème, puis a montré dans l’étude FOCUS que le polypill a amélioré l’adhérence. Fuster a déclaré que cet avantage se traduit désormais par un avantage clinique “frappant”.
Notamment, les courbes d’événements ont commencé à se séparer pour les critères d’évaluation primaires et secondaires dès le début et ont continué à le faire au cours des 3 années médianes de suivi de l’essai, a souligné Fuster.
“Je voudrais souligner une chose : que l’impact des données que j’ai présentées n’est pas différent de l’impact de l’aspirine”, a-t-il déclaré. “Nous avons devant nous quelque chose qui pourrait être simple et pour les pays à revenu intermédiaire et à faible revenu, c’est ainsi que nous avons commencé l’essai, cela pourrait en fait être significatif. Mais maintenant, la prochaine étape est que nous devons nous adresser aux agences Pour approbation.”
Une pilule combinée avec de l’atorvastatine a été approuvée pour une utilisation en Europe, mais il est maintenant temps d’aller à la FDA, a-t-il ajouté.
Martha Gulati, MD, directrice de la prévention des maladies cardiovasculaires au Barbra Streisand Women’s Heart Center du Cedars-Sinai Heart Institute de Los Angeles, a noté que la polypilule ne serait pas seulement utile dans les pays à faible revenu.
L’accès et le coût ne sont pas seulement des problèmes dans le monde en développement, a-t-elle soutenu, soulignant l’observance moins que parfaite obtenue dans le groupe polypill dans la population à haut risque étudiée.
Des scores élevés d’observance ont été observés à 6 mois chez 71 % du groupe polypilule et 62,7 % des patients en soins habituels (risque relatif [RR] 1,13, IC à 95 % 1,06-1,20) et à 24 mois chez 74,1 % et 63,2 %, respectivement (RR 1,17, IC à 95 % 1,10-1,25).
“C’est tellement révélateur, parce que vous avez eu quelque chose qui pourrait vous tuer et c’est un événement médical assez grave, puis les gens ne prennent pas leurs médicaments”, a noté Gulati. “Beaucoup de patients qui ont eu un infarctus du myocarde, ce ne sont pas les seuls médicaments qu’ils prennent. Ils prennent souvent des agents antiplaquettaires coûteux, ils peuvent prendre des médicaments pour le diabète, ils pourraient éventuellement avoir besoin de plus qu’une simple statine, ils peut avoir besoin d’autres agents hypolipidémiants.”
“Nous imposons un lourd fardeau à nos patients et un fardeau financier également avec chaque quote-part. Donc, pour moi, faciliter les choses est quelque chose qui devrait nous intéresser”, a-t-elle déclaré. “Même les fabricants de médicaments génériques devraient avoir intérêt à le rendre disponible.”
C’est vraiment un problème de santé publique, a convenu Fuster. “Les gens n’adhèrent pas à ce que nous savons.”
L’essai SECURE (Secondary Prevention of Cardiovascular Disease in the Elderly) a inclus 2 499 patients âgés de 75 ans et plus (ou d’au moins 65 ans avec un facteur de risque supplémentaire) ayant eu un IM de type 1 au cours des 6 mois précédents.
Ils ont été randomisés pour recevoir un traitement avec une seule pilule quotidienne contenant de l’aspirine (100 mg), du ramipril (2,5, 5 ou 10 mg) et de l’atorvastatine (92 % sous 40 mg et le reste sous 20 mg en fonction des antécédents du patient et du test sanguin résultats) ou les soins habituels basés sur les directives de l’ESC.
Les résultats étaient cohérents dans tous les pays où les patients étaient inscrits (Espagne, Italie, France, Allemagne, Pologne, République tchèque et Hongrie), l’âge (76 moyenne), le sexe (31 % de femmes), le statut du diabète et de la maladie rénale, et l’état antérieur revascularisation.
“Les résultats de l’essai sont largement applicables à la population générale”, a suggéré le groupe de Fuster, “d’autant plus que l’âge moyen au moment d’un premier infarctus du myocarde est désormais de 65,6 ans pour les hommes et de 72,0 ans pour les femmes, ainsi que la prévalence élevée de diabète sucré, maladie rénale chronique et maladie coronarienne antérieure chez ces patients. »
Tous les patients ont été recrutés avant la fin de 2019 et suivis pendant une durée médiane de 36 mois, au cours desquels la pandémie de COVID-19 a probablement empêché certains patients de se rendre à l’essai.
D’autres limites comprenaient un manque d’ajustement pour les comparaisons multiples des critères de jugement secondaires, ce qui faisait du taux de mortalité cardiovasculaire inférieur dans le groupe polypilule (3,9 % contre 5,8 %) uniquement une constatation génératrice d’hypothèses.
Entre le COVID-19 et le taux d’abandon de 14 %, l’essai a recruté moins de patients que prévu et a eu un taux d’événements plus faible que prévu, faisant chuter la puissance statistique du critère d’évaluation principal en dessous des 80 % prévus à un niveau “plutôt limité”, a noté Louise Bowman, MBBS, de l’Université d’Oxford en Angleterre, qui a été le commentateur de l’étude lors de la session d’essai de la hotline.
Une dizaine d’événements supplémentaires auraient fait pencher les résultats dans l’autre sens, a-t-elle souligné.
De plus, “il n’y avait aucun moyen d’aveugler les participants, mais cela risque instantanément d’être biaisé, en particulier lorsqu’il s’agit de rendre compte des résultats et de l’adhésion, et affecte probablement la volonté d’assister aux visites d’étude et de faire prélever des échantillons de sang”, a-t-elle ajouté.
Bowman a exprimé sa surprise que l’adhésion n’ait pas beaucoup diminué de 6 à 24 mois. “Il peut y avoir des préjugés en jeu, peut-être que la vraie différence est encore plus grande … Les échantillons pourraient être obtenus uniquement à partir de participants plus adhérents qui sont plus en mesure d’assister à des cliniques.”
Pourtant, elle a convenu avec Fuster que la divergence précoce des courbes d’événements était très encourageante pour un impact réel.
“Je conseillerais la prudence dans la surinterprétation, compte tenu des limites”, a-t-elle déclaré. Cependant, “Je vais vous laisser avec une question à considérer : avons-nous réellement besoin d’une étude d’une stratégie de polypilule pour changer la pratique ? Ou devrions-nous nous demander s’il y a de bonnes raisons pour lesquelles la polypilule n’est pas une bonne idée compte tenu de tout on sait maintenant ?”
Divulgations
L’étude a été financée par l’Union européenne Horizon 2020.
Fuster n’a révélé aucune relation pertinente avec l’industrie.
Gulati a révélé ses relations avec Novartis.
Bowman a divulgué le financement de la recherche de Novartis à son université.
Veuillez activer JavaScript pour afficher le commentaires alimentés par Disqus.
